פוליסת אובדן כושר עבודה

פוליסת אובדן כושר עבודה היא מסוג הפוליסות החשובות ביותר, הן לשכירים והן לעצמאיים.

הפסיקה הרלבנטית לביטוחי אובדן כושר עבודה, בשונה מפסיקת בתי המשפט השכיחה במקרים של ביטוחי רכוש, חובה ועוד (הנוטה לעתים קרובות לבוא לקראת המבוטחים), מתבררת, במקרים רבים, כנוקשה עם ציבור המבוטחים, ומבחינה בדווקנות בין הסיווגים השונים של עיסוק המבוטח. משמע, ניסוחיו ותשובותיו של המבוטח, באמצעות סוכן הביטוח, הן על גבי הצעת הביטוח והן על גבי הצהרת הבריאות, ובפרט לעניין סיווג המקצוע/ העיסוק, עשויים להיות קריטיים למבוטח, עם קרות מקרה הביטוח.

משכך, על סוכן הביטוח לתחקר היטב את הלקוח, ובכלל זה לקבל מידע מפורט בדבר אופי עיסוקו ועבודתו (האם הלקוח מעסיק עובדים, האם הוא יוצא לקריאות/ התקנות מחוץ למקום עסקו, וכיוצא בזה). ככל שהפירוט שיקבל הסוכן לגבי העיסוק יהיה רחב יותר, ניתן יהיה להתמודד טוב יותר עם מקרה הביטוח, עת יתרחש, ולנתח את התאמת תנאי הפוליסה הספציפית למצבו של המבוטח.

אובדן כושר עבודה

ה'טריגר' להפעלת פוליסת אובדן כושר עבודה, ככלל, יהיה כי המבוטח איבד את כושרו לעבוד, בשיעור של 75% ומעלה (ישנן פוליסות אשר מסתפקות בשיעור נמוך יותר, כפי שיפורט בהמשך). אובדן כושר עבודה בשיעור של למעלה מ-75% מוגדר כ"אובדן כושר עבודה מלא".

סוג אחד של פוליסות, אשר מוכר בשם "הפוליסה הקלאסית", מציב תנאי מקדים נוסף לתנאי הראשוני, כך ששני התנאים נדרשים להתמלא יחד, לפיו ייחשב המבוטח כמי שאיבד את כושרו לעבוד רק אם הוא אינו מסוגל לעבוד בכל עיסוק סביר אחר, בהתאם להשכלתו, להכשרתו ולניסיונו (להלן: "תנאי עיסוק סביר אחר").

סוג נוסף הוא פוליסה המוגבלת בזמן. דהיינו, עם קרות הפגיעה או האירוע שבגינו מבקש המבוטח להפעיל את הפוליסה תשלם חברת הביטוח את תגמולי הביטוח על פי הפוליסה, בכפוף לכך שהתמלא התנאי הראשוני, למשך תקופה קצובה כמפורט בפוליסה עצמה, ולאחריה ייבדק תנאי העיסוק הסביר האחר.

סוג שלישי ("פוליסה מקצועית מלאה"), מאפשר למבוטח ליהנות מתגמולי הביטוח במשך כל חיי התביעה בגין אובדן כושר עבודה במקצועו של המבוטח ותנאי עיסוק סביר אחר לא חל לגביה.

פוליסות מסוג זה, יוצעו, על פי רוב, לבעלי מקצועות חופשיים ("צווארון לבן"), אולם ניתן לשלב פוליסה מקצועית יחד עם תנאי פוליסה קצובה בזמן, כך שתתקבל "פוליסה מקצועית קצובה בזמן", אשר תתאים גם למקצועות ה"צווארון הכחול".

אובדן חלקי של כושר העבודה

קיימת הרחבה לתשלום תגמולי הביטוח בשיעור אובדן כושר עבודה מופחת, 75%-25%, אשר מוגדר כ"אובדן כושר עבודה חלקי". גם התגמול יהיה חלקי בהתאם לאובדן אשר נקבע. כמובן שקביעה תפקודית של אובדן חלקי של כושר העבודה נתונה יותר למחלוקות בין המבוטח למבטח.

עיסוקים כפולים

 ישנם מבוטחים להם שניים או יותר עיסוקים מקבילים, אשר לרוב קשורים זה בזה. ככלל, מבוטח שהגדרת עיסוקו מתאימה להיות עיסוק כפול יבוטח במסגרת הביטוח הקלאסי, ועל כן תנאי עיסוק סביר אחר לגביו יהיה רחב.

לדוגמה – בעל מוסך אשר עובד כמכונאי, והוגדר הן כמנהל והן כמכונאי, כך שגם אם ייבצר ממנו להמשיך לעבוד כמכונאי בשל מצבו הבריאותי, עדיין לא יעמוד בתנאי עיסוק סביר אחר, שכן תנאי זה לא יתמלא לגבי עיסוקו של המבוטח כמנהל המוסך.

מונחים בעיסוקו של המבוטח, כגון "מנהל" או משווק", מסווגים בתחום ה"צווארון הלבן", לפיכך הגדרת מבוטח כמשולל יכולת לעבוד בכל עיסוק סביר כלשהו, תהיה פחות סבירה. יתירה מכך, הפרדה בין העיסוקים הכפולים, כך שבדוגמה לעיל תמצא חברת הביטוח את המבוטח עוסק כמכונאי לצורך הפעלת הפוליסה בשל פגיעה ואי יכולתו לעבוד כמכונאי, אינה פשוטה כלל ועיקר, והפתרון שעשוי להימצא במצב זה הינו על דרך הפשרה ותשלום

תגמולים חלקיים או יחסיים. לפיכך, אם הוגדר עיסוקו של המבוטח בצורה מדויקת יותר ומושכלת, למשל – המבוטח שימש בפועל אך ורק כמכונאי וללא יכולת לעבוד ככזה לא תהיה חשיבות למעמדו כבעל המוסך או שלטענה זו יינתן משקל נמוך, אם בכלל.

מצב נוסף הוא כאשר למבוטח שני עיסוקים או יותר אשר אינם קשורים זה בזה, כגון שילוב של "צווארון לבן" עם "צווארון כחול", לדוגמה  – רופא בעל תחביב ציור, אשר מלבד היותו רופא והכנסותיו ככזה הוא מתפרנס גם ממכירת ציוריו. במצב זה על סוכן הביטוח להפריד במפורש בין עיסוקו של המבוטח כרופא לבין עיסוקו כצייר, על מנת שאם ייפגע באופן שלא יוכל עוד לצייר, לא תועלה טענה בדבר כושרו להמשיך לעסוק כרופא.

הצעת הביטוח

כאמור, הצעת הביטוח צריכה להיות מפורטת כמה שיותר, בדבר סיווג עיסוקו של המבוטח, וזאת על מנת שניתן יהיה להפריד בין עיסוקים שונים, כך שבשל אובדן הכושר לעבוד באחד מעיסוקי המבוטח, לא תטען חברת הביטוח שהמבוטח נותר בעל כושר עבודה לגבי העיסוק האחר, וכך תימנע מלשלם תגמולי ביטוח. לדוגמה – כאשר מדובר בטכנאי אשר במהלך עבודתו נדרש לקריאות מחוץ למקום העסק, ועל כן במסגרת כושר העבודה הנדרש ממנו על מנת שיוכל לעבוד עליו להיות מסוגל לנוע  ממקום למקום. לפיכך, במצב זה לא ניתן להסתפק בציון עיסוקו כ"טכנאי קירור", למשל, אלא יש לפרט "טכנאי קירור ושירות במפעל ומחוץ למפעל" (ואפילו לפרט את תדירות נסיעותיו וביצוע התקנות באזורים גיאוגרפיים שונים במסגרת עיסוקו).

דוגמה נוספת לעניין כושר עבודתו של מי שבמהלך עיסוקו נדרש להתנייד היא של צייר אשר את ציוריו הוא מצייר בישראל, אך במסגרת עבודתו עליו לנסוע לתערוכות בחו"ל, ולפגישות מכירה וכיוצא בזה, כך שאם, למשל, באחת הטיסות ייווצר בגופו קריש דם (סיכון אליו חשוף מי שמרבה בטיסות), הרי שהוא לא יוכל לעסוק עוד בשיווק יצירותיו בחו"ל עקב האיסור לטוס. לפיכך, חשוב להדגיש בטופס הצעת הביטוח כי, המבוטח הינו "צייר ומשווק בחו"ל", ועל כן, גם אם לא איבד את כושרו לצייר, הרי שאיבד את כושרו לשווק את ציוריו בחו"ל, כך שמבחינת הפוליסה אירע מקרה הביטוח והמבוטח איבד את כושר עבודתו. במצב זה, תגמולי הביטוח עשויים להיות, בין היתר, גם בגין שכירת עובד, אשר ישמש כמשווק יצירותיו של הצייר בחו"ל (אולם אם יתברר כי רק הצייר בעצמו, עקב מעמדו, נוכחותו בגלריה ויכולתו האישית לשווק את ציוריו בחו"ל, והעובדה כי נוכחותו האישית היא תנאי מכריע להצלחת המכירות בחו"ל, אינו מסוגל, כאמור, לטוס לחו"ל ואין שום טעם או תכלית לשכור עובד שישווק במקומו – זכאי המבוטח לקבל את מלוא תגמולי הביטוח המגיעים לו במסגרת הפוליסה המקצועית המתאימה).

הגדרת המונח "עיסוק סביר אחר"

כדי שחברת הביטוח תהיה פטורה מלשלם תגמולי ביטוח על פי הפוליסה יש להוכיח זיקה בין עיסוקו של המבוטח הרשום בפוליסה ושעליו הוא הצהיר בטופס הצעת הביטוח לבין העיסוק הסביר האחר, שלגביו יש לבחון אם המבוטח לא איבד את כושרו לעבוד. כלומר, קשר בין העיסוקים הנ"ל, בבחינת השכלתו, הכשרתו וניסיונו של המבוטח. יחד עם זאת, לא נדרש שתתקיים זהות בין שני העיסוקים, אלא "שהעיסוק יעלה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת של המבוטח", כפי שנפסק בפסק הדין המנחה בעניין זה, בע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נב(746 (5. כן הוגדר שם המונח "עיסוק סביר אחר", כדלקמן: "עיסוק סביר הוא עיסוק שכל אדם סביר, בעל נתונים ורקע הזהים לאלה של המבוטח במקרה הנדון, היה רואה בו עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם. כך גם ניתן להוסיף ולהגדיר 'עיסוק סביר' ככזה שאינו פוגע באופן משמעותי בכושרו להשתכר וכן מתאים לאורח חייו של המבוטח [ההדגשות הוספו – ג'.ג]".

למשל, נגר שנפגע יוכל לשמש במסגרת הגדרת המונח "עיסוק סביר אחר", בכפוף כאמור לניסיונו והכשרתו, מנהל נגריה או איש שיווק של מוצרי נגריה, אבל לא מרכזן בבנק, פועל ניקיון, או שומר בחניון. לדוגמה – רופאת שיניים, שבין היתר למדה עיצוב פנים, ובשל פגיעה אינה יכולה לתפקד עוד כרופאת שיניים, לא תחויב לעסוק כמעצבת פנים, לצורך "עיסוק סביר אחר", שכן זה יהיה שינוי במעמדה, באורחות חייה וככל הנראה גם ברמת הכנסתה, לעומת הסטטוס הקודם שלה כרופאה.

פגיעה בשכר

בפסק הדין בת.א. 4602/04 (שלום חי') בולוס נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, שניתן ביום 10.09.2007, טען המבוטח כי לאחר האירוע נשוא התביעה הכנסתו ירדה והשאלה שנשאלה היא אם פגיעה בשכר היא עילה טובה לראות במבוטח כמי שאיבד את כושרו להשתכר באופן שמצדיק את הפעלת פוליסת אובדן כושר עבודה. בית המשפט פסק, כי מכיוון שהפוליסה לא כללה תנאי בדבר התאמת היקף ההשתכרות לפני ואחרי האירוע שבגינו מתבקשת הפעלת הפוליסה, אין בפגיעה בהשתכרותו בפועל כדי לוותר או להקל עם התנאים הבסיסיים בפוליסה, ובכלל זה לקבוע כי המבוטח זכאי לפיצויים מכוחה.

דהיינו, על סוכן הביטוח לבחון עם חברת הביטוח אפשרות של קשירת העיסוק של המבוטח להכנסתו, ולדרוש מחברת הביטוח כי אם המבוטח יוכל להמשיך בעיסוקו, אך בהיקף מצומצם, תשלם חברת הביטוח את הפרש הפסדי השכר הנובעים בשל צמצום בהיקף עבודתו של המבוטח.

יודגש כי לשם כך קיימת אפשרות ההרחבה שנדונה בחלק הראשון של המאמר, לפיה ישולמו תגמולי הביטוח בגין שיעור אובדן כושר עבודה מופחת (למשל, החל משיעור 25%).

המידע במאמר זה הינו מידע כללי בלבד ואינו מהווה חוות דעת משפטית או תחליף לייעוץ משפטי

הכותב – עו"ד עמית ביר, מתמחה בתחום הנזיקין והביטוח

פורסם: 7.9.2020.

(תמונה להמחשה unsplash)