תרומות. 
שאלות ותשובות במאמר
- מתי נחשב אדם כסיעודי?
- כמה עולה טיפול באדם סיעודי?
- איזה גופים ציבוריים עוזרים במימון הטיפול באדם סיעודי?
- מה זה גמלת סיעוד של ביטוח לאומי?
- מה זה "קוד" של משרד הבריאות?
- איזה סוגי ביטוח סיעודי קיימים?
- לכמה זמן מקבלים את כספי הביטוח?
- האם חברת הביטוח יכולה לדחות תביעה לתגמולי ביטוח סיעודי למרות שביטוח לאומי נותן קצבת סיעוד?
- האם חברת הביטוח יכולה להפסיק תשלום של תגמולי ביטוח סיעודי?
- האם מבוטח בביטוח סיעודי דרך קופת החולים יכול לתבוע תשלום בדיעבד?
- האם אפשר להגיש בקשה חוזרת לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי אחרי שבקשה ראשונה נדחתה?
- האם אפשר לקבל תגמולים מפוליסת ביטוח סיעודי של קופת חולים ומפוליסת ביטוח סיעודי פרטית במקביל?
מתי נחשב אדם כסיעודי?
אדם במצב סיעודי הוא מי שלא מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולות היום-יום (לקום ולשכב, להתלבש לבד, לאכול לבד, לשלוט בסוגרים, להתנייד באופן עצמאי) או זקוק להשגחה בעקבות תשישות נפש. על מנת שאדם ייחשב כסיעודי הוא אינו חייב להזדקק להשגחה רפואית צמודה ודי שיהיה זקוק לסיוע של מטפלת/ אחות.
כמה עולה טיפול באדם סיעודי?
עלות הטיפול באדם הסיעודי משתנה בהתאם למקום בו הוא שוהה.
- אדם סיעודי ששוהה בבית – עלות הטיפול נעה בין 7,000 ל-10,000 שקל. העלות העיקרית היא החזקת מטפל צמוד. עלויות נוספות הן לתרופות, חיתולים והוצאות מחיה של המטפל. במקרה שהמטופל צריך השגחה של 24 שעות ביממה עלות הטיפול תהיה גבוהה יותר.
- אדם סיעודי ששוהה במוסד – כאשר האדם הסיעודי שוהה במוסד במימון פרטי עלות הטיפול נעה בין 13,000 ל-20,000 שקל בחודש, בהתאם לתנאי המוסד.
איזה גופים ציבוריים עוזרים במימון הטיפול באדם סיעודי?
המוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאות מסייעים בנושא מימון הטיפול הסיעודי בהתאם לכללים בחוקים הרלוונטיים לנושא (חוק הביטוח הלאומי, חוק ביטוח בריאות ממלכתי, חוק ההגנה על חוסים) ולאחר בדיקת מצבו הכלכלי של החולה הסיעודי. מי שמבקש לקבל שירותים נוספים יידרש להשלים את יתרת עלות הטיפול ממקורות עצמאיים (אלא אם רכש פוליסת ביטוח סיעודי פרטית).
מה זו גמלת סיעוד של ביטוח לאומי?
תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה, המתגורר בבית וזקוק לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות יום-יומיות או להשגחה על בטיחותו בבית יכול לקבל גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, על-פי המבחנים ותנאי הזכאות הקבועים בחוק "ביטוח לאומי". את גמלת הסיעוד ניתן לקבל בצורה של שירות וכשעות טיפול בפועל, כתגמול כספי, או כשילוב של השניים. הגמלה מתבטאת בעזרה של מטפל המגיע לבית הזכאי למספר מוגדר של שעות שבועיות וזאת בהתאם לרמת הזכאות שנקבעה. מרמת מוגבלות מסוימת ואילך קיימת תוספת שעות למי שמעסיק מטפל ישראלי ולא זר. את שעות הסיעוד שהוקצו ניתן להמיר (את כולן או חלקן) לשירותים אחרים (מרכזי יום לקשישים, אספקת מוצרי ספיגה חד-פעמיים, שירותי מכבסה ולחצן מצוקה).
זכאי לגמלת סיעוד המעוניין להעסיק מטפל צמוד יוכל, בתנאים שקבע המוסד לביטוח לאומי, לבחור האם לקבל את גמלת הסיעוד בכסף לחשבון הבנק שלו ולהעסיק באופן עצמאי את המטפל או לקבל שירותים ישירות מחברת סיעוד בצורה של שעות טיפול בפועל.
הזכאות לגמלת סיעוד אינה נקבעת לצמיתות והמוסד לביטוח לאומי זכאי לבדוק את מצבו של המבוטח, את זכותו להמשיך ולקבל גמלת סיעוד, וכן לבחון מחדש את שיעור הגמלה לה הוא זכאי.
מה זה "קוד" של משרד הבריאות?
משרד הבריאות מעניק במסגרת הרובד הבסיסי מימון לאשפוז במוסד סיעודי. לאחר השלמת הליך הזכאות מקבל מי שנקבע כזכאי לסיוע אישור זכאות ("קוד") הקובע את גובה ההשתתפות של משרד הבריאות במימון הוצאות האשפוז במוסד הסיעודי איתו קיים למשרד הבריאות הסכם. הזכאות ל"קוד" ניתנת לחולה סיעודי או תשוש-נפש המתאים לאשפוז במוסד סיעודי, בכפוף לבדיקת מצבו התפקודי בלבד. היקף הסיוע נקבע על פי "מבחני הכנסה" הבודקים את הכנסותיו של האדם הסיעודי ואת נכסיו, וכן את הכנסות בן או בת הזוג שלו ושל ילדיו הבגירים. בהתאם למבחני ההכנסה נקבע גובה ההשתתפות העצמית אותה נדרשת המשפחה לשלם כחלקה במימון עלות האשפוז. משרד הבריאות מסייע גם במימון מכשירי שיקום וניידות.
איזה סוגי ביטוח סיעודי קיימים?
כיום קיימים שני סוגים של ביטוח סיעודי – ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות חולים וביטוח סיעודי פרטי (ששיווקו הוקפא על ידי חברות הביטוח באוקטובר 2019).
ביטוח סיעודי קבוצתי בקופת חולים:
- מבוטח יכול להצטרף לפוליסה קבוצתית של חברי קופת החולים בתנאי שהוא חבר בקופה ולאחר שעבר חיתום רפואי.
- הביטוח, שנפרד מסל שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן), מוצע למבוטחי הקופה בלבד מטעמה של חברת הביטוח הקשורה עם קופת החולים בהסכם ותנאיו אחידים בין כל קופות החולים.
- אם המבוטח עוזב את קופת החולים הוא נגרע במקביל מהביטוח הסיעודי בקופה אותה עזב וזכאי להצטרף לביטוח הסיעודי של קופת החולים אליה הוא מצטרף תוך שמירה על מלוא הזכויות שהיו לו בביטוח הקודם וללא בחינה מחודשת של מצבו הרפואי.
- הפרמיה שמשלם המבוטח מתייקרת עם הגיל.
- תנאי הפוליסה אחידים לכל מבוטחי הקבוצה אך, למבוטח שהצטרף בגיל צעיר תינתן תקרת כיסוי גבוהה יותר.
- אם המבוטח מאושפז במוסד סיעודי, תגמולי הביטוח ניתנים לו כשיפוי ולאחר השתתפות עצמית. אם המבוטח שוהה בבית התגמולים ניתנים לו כפיצוי כספי.
- תקופת הביטוח מוגבלת לתקופת ההסכם שנקבע בין קופת החולים לבין חברת הביטוח (בדרך כלל חמש עד שמונה שנים).
ביטוח סיעודי פרטי:
- המבוטח רוכש את הביטוח ישירות מחברת הביטוח. הליך צירופו לפוליסה כולל חיתום, במהלכו חברת הביטוח מחליטה האם לקבל את המבוטח לביטוח ובאלו תנאים, על סמך מידע רפואי שמסר המבוטח או בדיקות שנערכו מטעמה.
- כאשר מבוטח בוחר לרכוש פוליסה אישית ישירות מסוכן ביטוח או מחברת ביטוח הפרמיה שישלם מחושבת לפי גילו, מצבו הבריאותי ותקרת הכיסוי שבחר ובהינתן שתקופת הביטוח נמשכת לאורך כל חיי המבוטח.
- תגמולי הביטוח בפוליסות מסוג זה ניתנים לרוב כפיצוי.
- מבוטח אשר ארע לו מקרה הביטוח זכאי לתגמולי ביטוח החל מתום תקופת ההמתנה, שנמשכת לרוב חודש עד שלושה חודשים.
- קיימות "פוליסות משלימות" בהן תקופת ההמתנה ארוכה יחסית (36 או 60 חודשים). פוליסות אלו נועדו לאפשר למבוטחים המעוניינים בכך להרחיב את הכיסוי הקיים, כך שתוארך תקופת תשלום תגמולי הביטוח לכל החיים. עלות "פוליסה משלימה" נמוכה יחסית, בשל תקופת ההמתנה הארוכה. הזכאות לתגמולי ביטוח ב"פוליסה משלימה" ניתנת למבוטח רק אם הוא מצוי עדיין במצב סיעודי בתום תקופת ההמתנה. על אדם שרוכש "פוליסה משלימה" לוודא טרם הרכישה שיש לו כיסוי ביטוחי בסיסי מספק או אמצעים שיוכלו לממן את צרכיו במהלך תקופת ההמתנה הארוכה.
- בחודש אוקטובר 2019 הודיעו חברות הביטוח הגדולות כי הן מפסיקות לשווק פוליסות ביטוח סיעודי פרטיות. פוליסות הביטוח הפרטיות שכבר נרכשו לא יושפעו וזכויות המבוטחים יישמרו.
לכמה זמן מקבלים את כספי הביטוח?
בביטוח הסיעודי של קופות החולים תקופת הכיסוי היא עד 5 שנים (לא מדובר בכיסוי שניתן לכל משך חייו של האדם הסיעודי). בביטוחים הפרטיים המבוטח יכול לקבוע את משך תקופת הכיסוי.
האם חברת הביטוח יכולה לדחות תביעה לתגמולי ביטוח סיעודי למרות שביטוח לאומי נותן קצבת סיעוד?
כן. הכרה של הביטוח הלאומי לא מחייבת את חברת הביטוח.
האם חברת הביטוח יכולה להפסיק תשלום של תגמולי ביטוח סיעודי?
כן. הזכאות לתגמולים בפוליסה של ביטוח סיעודי קיימת כל עוד המבוטח עונה על הגדרת מצב סיעודי שקבועה בפוליסה. חברת הביטוח יכולה לבחון מדי תקופה מחדש האם המבוטח עונה להגדרה.
האם מבוטח בביטוח סיעודי דרך קופת החולים יכול לתבוע תשלום בדיעבד?
כן. הזכאות לתשלום היא ממועד קרות מקרה הביטוח כפי שהוא מופיע בפוליסה. הזכות לתבוע תגמולים בדיעבד מוגבלת לשלוש שנים אחורנית.
האם אפשר להגיש בקשה חוזרת לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי אחרי שבקשה ראשונה נדחתה?
כן. מי שחושב שחלה החמרה במצבו הרפואי יכול לפנות לחברת הביטוח בבקשה לבחון את בקשתו מחדש.
האם אפשר לקבל תגמולים מפוליסת ביטוח סיעודי של קופת חולים ומפוליסת ביטוח סיעודי פרטית במקביל?
כאשר התגמולים בפוליסה האישית הם בדרך של פיצוי התשלום שלהם אינו מותנה בתשלום תגמולים ממקור אחר והתגמול ניתן בכל מקרה בו המבוטח עונה להגדרת מקרה הביטוח. במקרה של תגמולים בדרך של שיפוי המבוטח לא יכול לקבל תגמול גבוה מההוצאה ששילם ולכן אם קיים תשלום ממקור אחר הוא יקוזז מהתגמולים להם זכאי המבוטח על פי הפוליסה.
פרסום: 26.5.2020
(תמונה להמחשה unsplash)
