הוראות חדשות לשיפור השירות למבוטחים בביטוח אובדן כושר עבודה

הממונה על שוק ההון, ד"ר משה ברקת, פרסם, בפברואר 2020, הוראות הצפויות לשפר את השירות למבוטחים בביטוח אובדן כושר עבודה. מטרת ההוראות היא להבטיח הליך יישוב תביעות מהיר, הוגן, שקוף ומקצועי.

מה זה ביטוח אובדן כושר עבודה?

ביטוח אובדן כושר עבודה הוא רכיב בקרן הפנסיה או ביטוח המנהלים אשר נועד לספק חלופת הכנסה במצבים בהם כושר ההשתכרות של המבוטח נפגע כתוצאה מתאונה או מחלה.

בהתאם למסלול בו בוחר החוסך, מופרש סכום כסף מסוים מהסכום שמופרש לביטוח הפנסיוני לטובת ביטוח שחוסך למקרה של אובדן כושר העבודה.

בקרנות הפנסיה ישנה אפשרות שהביטוח יכלול גם מקרים בהם המחלה הייתה קיימת וידועה לפני הצטרפות החוסך לקרן (במקרה זה הכיסוי נכנס לתוקף רק חמש שנים לאחר ההצטרפות לקרן). ביטוח המנהלים לרוב אינו כולל אירועים הקשורים למחלות קיימות. במקרה והמבוטח יבקש להכניס לפוליסת ביטוח המנהלים כיסוי למחלות קיימות יהיה הדבר כרוך בפרמיה גבוהה יותר.

יש לציין כי חיסכון בקופות גמל אינו כולל כיסוי ביטוחי (אובדן כושר עבודה או מוות).

אובדן כושר עבודה ספציפי

ביטוח אובדן כושר עבודה במסגרת קרנות פנסיה מגן לרוב רק מפני אובדן מוחלט של כושר עבודה לעבוד בכל מקצוע שמתאים לכישוריו של המבוטח. כלומר – אם המבוטח איבד את יכולת העבודה לעבוד במקצוע ספציפי בו הוא עוסק אך יוכל לעסוק במקצוע אחר הוא לא יהיה זכאי לקצבת אובדן כושר עבודה.

ביטוח אובדן כושר עבודה במסגרת ביטוח מנהלים מכסה בדרך כלל גם אובדן כושר עבודה במקצוע הספציפי של המבוטח. כלומר – אם המבוטח לא יכול להמשיך לעבוד במקצוע הספציפי בו עבד הוא זכאי לקבל קצבת אובדן כושר עבודה.

השינויים בהוראות רשות שוק ההון

בשנים האחרונות ערכה רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון ביקורות על הליך בירור ויישוב תביעות אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח. ממצאי הביקורת העלו כי דרך הפעולה של חברות הביטוח במסגרת הליך בירור התביעה, המחייבת ביצוע הערכה של מצבו הרפואי ויכולתו התעסוקתית של המבוטח, מקשה על מימוש זכויותיו של המבוטח לקבלת פיצוי.

בעקבות ממצאי הביקורת עלה הצורך להסדיר את הליך יישוב תביעות אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח, באמצעות שורת שינויים בנהלים.

בין השינויים שיינקטו:

• קיצור לוחות זמנים לבירור תביעות – חברת הביטוח תצטרך להכריע בתביעה תוך 20 יום.
• איסור על שימוש בחוקרים כלפי מבוטחים.
• מינוי נציג שילווה את המבוטח במהלך בירור התביעה ויהיה זמין למבוטח באופן ישיר.
• הקמת מאגר של רופאים מומחים בלתי תלויים לצורך חוות דעת באשר ליכולת התעסוקתית של המבוטח. קביעת המומחה תיעשה במנגנון בחירה אקראי.
• איסור השפעה על מומחים רפואיים ומניעת ניגודי עניינים אפשריים.
• הסדרת הליכי ומנגנוני ערעור.

(תמונה להמחשה unsplash)

פורסם: 1.4.2020