תרומות. 
יותר ממחצית מאזרחי מדינת ישראל, נשים גברים זקנים וטף, מבוטחים בפוליסת ביטוח סיעודית. לפיכך, היות ורוב קוראי מאמר זה מבוטחים בפוליסת ביטוח סיעודית, בואו נבין על מה מדובר.
פוליסת ביטוח סיעודית הינה פוליסה אשר אמורה להבטיח כי כאשר נהיה במצב סיעודי ונזדקק לעזרה מוגברת של הזולת בפעולות הבסיסיות, חברת הביטוח תשלם לנו קצבה חודשית – סכום כסף אשר יעזור לנו ולמטיבנו לשרוד את החיים הקשים הצפויים לאדם סיעודי.
בפסקה הקודמת נכתבו כמה מושגים אשר דורשים הבהרה: מה ההגדרה של מצב סיעודי? מהן הפעולות הבסיסיות? מה גובה הקצבה החודשית? לכמה זמן תשולם הקצבה? על השאלות האלו ננסה לתת תשובות בהמשך.
מרבית המבוטחים בפוליסת ביטוח סיעודית, ערכו את פוליסת הביטוח דרך קופת החולים בה הם מבוטחים, אולם כמובן שקופת החולים אינה המבטחת, אלא רק צינור שהעביר, לטובת חברת ביטוח זו או אחרת, מאות אלפי מבוטחים, שיידרשו להתנהל מול חברת הביטוח בעת קרות מקרה הביטוח. יודגש כי לקופת החולים אין אחריות ביטוחית כלפי המבוטח וכל דרישותיו, כאמור, צריכות להיות מופנות כלפי חברת הביטוח אשר ערכה לטובתו את פוליסת הביטוח.
הכיסוי הביטוחי במסגרת פוליסות אלו אחיד: הן במשך אורך התקופה (60 חודשים) והן לעניין הקצבה החודשית המשתלמת על פי הפוליסה (תלוי גיל ומצב).
קיימות, כמובן, פוליסת ביטוח פרטיות או קולקטיביות, בהן גם אורך תקופת הפיצוי יכול להשתנות (לרבות פוליסות המזכות בפיצוי לכל החיים) וגם נושא גובה הפיצוי.
מהו מקרה ביטוח סיעודי?
הגדרת מקרה ביטוח סיעודי (מצב מזכה בקצבה חודשית) זהה בכל סוגי הפוליסות: או שהמבוטח הסיעודי לא יהיה מסוגל לבצע בכוחות עצמו (ברמה של 50% מהפעולה) 3 מתוך 6 הפעולות הבסיסיות המוגדרות כפעולות ה-ADL (אכילה, רחצה, הלבשה, קימה, ניידות ושליטה על סוגרים) או שהוא מוגדר כ"תשוש נפש".
לכמה זמן תשולם הקצבה?
כאמור, מרבית הפוליסות מגדירות תקופת זמן מקסימאלית לקבלת הקצבה החודשית. מרבית הפוליסות נוקבות במסגרת זמן של 60 חודשים (חמש שנים), כאשר מדובר על "בנק" של חודשים: כלומר, למבוטח ישנה זכאות במשך כל חייו לקבל קצבה עד 60 חודשים, כאשר מסגרת הזמן לא חייבת להיות רציפה, אולם כל חודש בגינו קיבל המבוטח פיצוי מתקזז מסך החודשים המבוטח הכולל.
קיימות גם פוליסות (זולות יחסית) אשר בהן נקובה "תקופת המתנה" של 60 חודשים, אשר מטרתן להוות רובד נוסף ומשלים על הפוליסות הבסיסיות, אשר רובן, כאמור, אחידות ומשווקות דרך קופות החולים.
מהי תקופת ההתיישנות של פוליסת ביטוח סיעודית?
תקופת התיישנות של פוליסת ביטוח סיעודית הינה 3 שנים (כמו כל תביעת ביטוח), אולם "מקרה הביטוח" (כלומר, נקודת הזמן אשר ממנה מתחילים למנות את תקופת ההתיישנות) הינו חודש בחודשו, כלומר בכל רגע נתון ניתן לתבוע 3 שנים אחורה ואז תהיה זכאות לפיצוי רטרואקטיבי.
אז מה עושים?
כאשר מצוי אדם מבוטח במצב סיעודי, הוא צריך למלא טופס תביעה לחברת הביטוח, לצרף אליו את כל המסמכים הרפואיים הרלבנטיים ולהמתין שגורם מטעם חברת הביטוח יגיע לביתו לצורך בדיקה. חברת הביטוח תשלח רופא או גורם רפואי אחר בעל השכלה רלבנטית, אשר אמור לבדוק את מצבו הסיעודי של המבוטח. הבדיקה תתמקד בהגדרות הפוליסה למצב סיעודי: המבוטח ייבדק ביכולותיו לביצוע הפעולות הבסיסיות המוגדרות כפעולות ה-ADL (אכילה, רחצה, הלבשה, קימה, ניידות ושליטה על סוגרים) וכן ייבדק מצבו הקוגניטיבי בהתאם למבחנים ולהגדרת "תשוש נפש".
לאחר מכן, חברת הביטוח תמסור את עמדתה וככל שהמבוטח יוכר על ידי המבטחת הוא יהיה זכאי לקצבה חודשית.
לצערנו, בהרבה מקרים חברות הביטוח מנצלות את כוחן ומנסות בדרכים כאלו ואחרות מחובתן כלפי המבוטח, אבל על זה במאמר הבא.
המידע במאמר זה הינו מידע כללי בלבד ואינו מהווה חוות דעת משפטית או תחליף לייעוץ משפטי
הכותב – עו"ד עמית ביר, מתמחה בתחום הנזיקין והביטוח
פורסם: 2.9.2020.
(תמונה להמחשה Unsplash)
