לוגו דף הבית JDC

מהו ביטוח סיעודי ולמה הוא חשוב?

מאת:  אבי רייטן וגבי נקבלי
עודכן לאחרונה ב-06/03/16
א א א
תקציר:ביטוח סיעודי הוא חוזה עם חברת ביטוח, הנקרא פוליסת ביטוח. לפי חוזה זה, האדם משלם סכום כסף חודשי, וחברת הביטוח מתחייבת בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח, להשתתף במימון אשפוז סיעודי או טיפול סיעודי בבית, במקרה הצורך

אדם שאינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולות יום-יומיות בסיסיות (ADL) כמו: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הצרכים או לנוע באופן עצמאי מוגדר כאדם שמצבו סיעודי. גם במקרה שאדם זקוק להשגחה כיוון שאינו יכול לבצע בעצמו את הפעולות הבסיסיות היום-יומיות בשל מה שמוגדר כתשישות נפש, כמו במחלת האלצהיימר, הרי שהוא מוגדר כאדם במצב סיעודי.

למרות שאדם עלול להקלע למצב סיעודי בכל גיל, עקב  מחלה או תאונה, הרי שהסיכוי לכך עולה משמעותית עם הגיל, עד כדי כך שאחד מכל שלושה אנשים המגיעים לגיל 65, יהיו סיעודיים בשלב מסויים בחייהם.

הגורמים הממשלתיים המסייעים במימון הטיפול היקר בחולה סיעודי הם הביטוח הלאומי במסגרת חוק סיעוד (באמצעות שעות מטפלת לחולה השוהה בביתו או באמצעות גמלת סיעוד בכסף למעסיק מטפל צמוד) ומשרד הבריאות באמצעות "קוד" למימון אשפוז במוסד סיעודי. קבלת הסיוע מביטוח לאומי מותנה במבחן הכנסה. משרד הבריאות מסייע במימון אשפוזם של קשישים שמצבם התפקודי מוגדר כסיעודי או תשוש נפש, וזאת בכפוף לבחינת יכולתם הכלכלית, של הקשיש ובני המשפחה להשתתפות בדמי אשפוז. הסיוע יינתן באמצעות "קוד" רק בתנאי שהאשפוז יהיה במוסד שיש לו רישוי משרד הבריאות,וכן קשור עם משרד הבריאות בהסכם תקף עם משרד הבריאות. המשפחה יכולה לבחור לקבל "קוד" גם אם עליה לשלם את מלוא עלות האשפוז.

בשל העלויות הרבות הכרוכות בטיפול והעובדה שלפעמים לאדם עצמו אין את המשאבים  לממן את מלוא עלות הטיפול ומאחר ועל פי חוק המזונות, הטיפול באדם סיעודי נמצא בראש ובראשונה באחריות בני משפחתו, הם לעיתים קרובות לוקחים חלק במימון. ביטוחים סיעודיים יכולים להקל משמעותית את מימון הטיפול.

מה נותן הביטוח הסיעודי?

ביטוח סיעודי הינו פוליסת ביטוח במסגרתה האדם משלם פרמיה חודשית. וחברת הביטוח מתחייבת  לשלם  לו גמלה חודשית במידה והוא נקלע למצב סיעודי ובהתאם לתנאי פוליסת הביטוח.

כיום, ישנם שני סוגי ביטוח סיעודי שניתן לרכוש –הראשון, הינו  ביטוח סיעוד קבוצתי לחברי קופות החולים והשני הוא ביטוח סיעוד פרטי.

הביטוח הסיעודי לחברי קופות החולים הינו ביטוח קבוצתי המשווק ומופעל ע"י חברות ביטוח שהגיעו להסכם עם קופת החולים. ההסכם הינו לזמן מוגבל, הפרמיה החודשית בו משתנה עם השנים ותנאיו (כדוגמת סכום ותקופת תשלום הגמלה) נקבעים עבור כל המבוטחים במסגרת ההסכם בין חברת הביטוח לקופת החולים.  פוליסות הסיעוד אינן חלק משירותי הבריאות המשלימים של הקופות, אלא נרכשות בתמורה לתשלום חודשי נוסף.

ביטוח הסיעודי פרטי הינו חוזה מחייב בין חברת הביטוח לבין המבוטח שרכש את הביטוח. פוליסת הביטוח הינה לכל חיי המבוטח ותנאי הפוליסה ידועים וקבועים למן יום ההצטרפות אליה ואינם ניתנים לשינוי. חברות הביטוח מציעות מגוון רחב של פוליסות סיעוד, הנבדלות זו מזו בתקופות הפיצוי, תקופות ההמתנה, תנאי הזכאות לגמלה וכו'. בעת ההצטרפות, בוחר המבוטח איזו פוליסה ברצונו לרכוש, מה סכום גמלת הסיעוד שברצונו להבטיח לעצמו ולאיזו תקופת פיצוי.

הפרמיה החודשית במרבית פוליסות הסיעוד הפרטיות הינה קבועה לכל החיים. המשמעות היא שככל שאדם מצטרף לפוליסת הסיעוד בגיל צעיר יותר, הפרמיה שישלם עבור הביטוח תהיה נמוכה יותר. בפוליסות אלה, קיימת גם צבירה של ערכי סילוק  (צבירת זכויות) שמשמעותה שלזכות המבוטח נצברת זכות לפיצוי חלקי, גם אם ביטל את הפוליסה בשלב כלשהו.

חשוב לדעת שהביטוח אינו מבטיח לכסות את כל היקף השירות או הטיפול אלא רק את הסכומים כפי שהוגדרו בפוליסה. ישנן פוליסות ביטוח סיעודי, שבהן נדרש המבוטח להציג קבלות עבור השירותים שבהם השתמש (כדוגמת אשפוז במוסד סיעודי), בכדי לקבל את השתתפות חברת הביטוח.

חשוב לקרוא את האותיות הקטנות

כל חברת ביטוח, וכל פוליסה קובעת תנאים שונים. חייבים לבדוק את הסכם הביטוח לפני שחותמים עליו, בכדי להבין ולדעת מראש את התנאים, וכדי שניתן יהיה להשוות את הצעת הביטוח מול הצעות ביטוח אחרות.
חשוב לא להתחייב לפני שקוראים בעיון את כל הפוליסה המוצעת, כולל האותיות הקטנות.

מומלץ להתייעץ לגבי תנאי הפוליסה המוצעת עם איש מקצוע בתחום. במידה ויש לכם שאלות לגבי הפוליסה שהוצעה לכם, חשוב לא לחתום לפני שמקבלים תשובות מספקות לכל השאלות שהעליתם.

מומלץ מאוד לבצע תכנון סיעודי נכון המבוסס על הבנת הצרכים, השוואת ובחינת הצעות לביטוח סיעודי ובחירה בפוליסת ביטוח מתאימה, לפני שמחליטים על רכישת פוליסת ביטוח מסוימת.

למדריך המלא על ביטוח סיעודי– לחץ כאן

חשוב לבדוק בפוליסת הביטוח מהי העלות החודשית אותה תדרשו לשלם והאם הפרמיה החודשית משתנה במשך השנים, בהתאם לגיל או לנסיבות אחרות. חשוב לדעת האם הסכומים שאתם משלמים יעמדו לזכותכם גם במצב שבו תרצו להפסיק בשלב מסוים את הביטוח, או במצב שבו לא תוכלו בעתיד לעמוד במלוא התשלום החודשי.

חשוב לבדוק את התנאים המוצעים לכם במסגרת הפוליסה:

  • גובה התשלום החודשי שתקבלו מחברת הביטוח במקרה שתהיו במצב סיעודי והבטחת ערכו של התשלום(הצמדה למדד,לשער המטבע,או כל הסדר שיבטיח את כוח הקניה של התשלום

  • במידה ותזדקקו לטיפול סיעודי, במשך כמה שנים חברת הביטוח תשלם תגמול עבור שירותים אלה.

  • מהי תקופת הזמן שבה תדרשו להמתין מרגע שהוגדרתם כחולים סיעודיים ועד למועד שבו תהיו זכאים לקבלת התגמול החודשי מחברת הביטוח. (בתקופה זו המבוטח נושא בהוצאות הטיפול).
  • כחלק מהליך בירור התביעה, מבצעת חברת הביטוח ע״י מי מטעמה הערכה תפקודית למבוטח, במסגרתה נקבעת יכולת התפקוד שלו ועמידתו בתנאי הפוליסה המזכים בקבלת גמלה. חשוב לדעת כי בכל מקרה של הגשת תביעת סיעוד ואף אם נדחתה התביעה ניתן להיעזר במומחים בתחום להכוונה ויעוץ במטרה להבטיח שתביעה לא תידחה מתוך חוסר ידע, ביורוקרטיה או מסיבות אחרות שאינן מוצדקות.

למידע נוסף על ביטוח סיעודי פרטי הקישו כאן

נבחרת היועצים שלנו

זקוקים למידע נוסף? ייעוץ פרטני
הרשמו כעת לשיחת ייעוץ אחד על אחד
הייעוץ ללא תשלום, כשירות לציבור של עמותת רעות, ואשל ג'וינט ישראל שיחת ייעוץ בחינם הירשמו כעת

לכתבה זו התפרסמה תגובה אחת

            Array
(
    [0] => WP_Comment Object
        (
            [comment_ID] => 17131
            [comment_post_ID] => 6913
            [comment_author] => רוני
            [comment_author_email] => 
            [comment_author_url] => 
            [comment_author_IP] => 
            [comment_date] => 2010-07-19 14:26:05
            [comment_date_gmt] => 2010-07-19 14:26:05
            [comment_content] => בן משפחב בגיל 70 5 שנים מסתובב ברחוב מדי פעם ראש צלול""" שבשום אופן לא נותן להתקרב אליו ולא מעוניין בשום רופא או עזרה העוזרת סוציאלית אומרת אם הוא לא נגש לרופא אי אפשר להכריח אותו???? מה עושים??? הבן אדם ברחובות יישן על ספסלים , לא מתרחץ. וכולם אומרים שזאת הבחירה שלו ואין מה לעשות ממש מוזר ואנחנו רוצים לטפל בו ולקחת אחריות עליו הוא אח שלנו    אין לו אשה וילדים
            [comment_karma] => 0
            [comment_approved] => 1
            [comment_agent] => 
            [comment_type] => 
            [comment_parent] => 0
            [user_id] => 0
            [children:protected] => 
            [populated_children:protected] => 
            [post_fields:protected] => Array
                (
                    [0] => post_author
                    [1] => post_date
                    [2] => post_date_gmt
                    [3] => post_content
                    [4] => post_title
                    [5] => post_excerpt
                    [6] => post_status
                    [7] => comment_status
                    [8] => ping_status
                    [9] => post_name
                    [10] => to_ping
                    [11] => pinged
                    [12] => post_modified
                    [13] => post_modified_gmt
                    [14] => post_content_filtered
                    [15] => post_parent
                    [16] => guid
                    [17] => menu_order
                    [18] => post_type
                    [19] => post_mime_type
                    [20] => comment_count
                )

        )

)
        
  1. רוני, 19.7.10

    בקשה לאופטרופוס
    בן משפחב בגיל 70 5 שנים מסתובב ברחוב מדי פעם ראש צלול""" שבשום אופן לא נותן להתקרב אליו ולא מעוניין בשום רופא או עזרה העוזרת סוציאלית אומרת אם הוא לא נגש לרופא אי אפשר להכריח אותו???? מה עושים??? הבן אדם ברחובות יישן על ספסלים , לא מתרחץ. וכולם אומרים שזאת הבחירה שלו ואין מה לעשות ממש מוזר ואנחנו רוצים לטפל בו ולקחת אחריות עליו הוא אח שלנו אין לו אשה וילדים

השאר תגובה