ביטוח סיעודי דרך קופות החולים

ביטוח סיעודי נועד לסייע במימון הטיפול היקר במקרה בו אדם נקלע למצב סיעודי

עודכן לאחרונה:10/02/20

טיפול בחולה סיעודי כרוך בהוצאות כספיות גדולות, אשר רבים מתקשים לעמוד בהן. החוק בישראל מטיל את האחריות למימון הטיפול על החולה הסיעודי ועל בני משפחתו.

יש הסבורים בטעות כי ביטוח החיים, ביטוח המנהלים או ביטוח הבריאות שרכשו, מכסה גם מימון של טיפול סיעודי. אחרים בטוחים שבמקרה כזה הם יזכו לתגמולים מהביטוח הלאומי. אלא שבפועל, מתברר כי גם אם קיימת זכאות לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, היא אינה נותנת מענה מספק לכיסוי ההוצאות הגבוהות הכרוכות בטיפול בחולה סיעודי, ובמרבית המקרים הפתרון היחיד שמסייע במימון הוצאות אלה הוא ביטוח סיעודי.

ביטוח סיעודי יוכל, בבוא העת, לא רק לסייע לאדם להתמודד עם העלות הכרוכה בטיפול במסגרת ביתית, בהעסקת עובד זר קבוע או באשפוז במוסד, אלא אף להקטין את תלותו במשפחתו.

האפשרויות הקיימות למימון טיפול באדם סיעודי במסגרת המדינה

בשנת 1998 נכנס לתוקף חוק סיעוד הנמצא תחת אחריות המוסד לביטוח לאומי. בהתאם לחוק, זכאים לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי תושבים שהגיעו לגיל הפרישה, אשר נמצאים בביתם ואינם מאושפזים במוסד סיעודי ואשר עקב מצבם הרפואי-תפקודי זקוקים לעזרה בביצוע פעולות יום-יומיות. הזכאות לגמלה אינה מותנית רק בעמידה בקריטריונים אלה, כי אם כפופה למבחן הכנסות, כך שזכויותיו, של מי שהכנסותיו גבוהות מהשכר הממוצע במשק, נחתכות בחצי או שהוא אינו זכאי לסיוע כלל. גמלת הסיעוד ניתנת באמצעות שעות מטפלת (או שניתנת כספית למעסיקים מטפל/ ת צמוד/ ה) ולאנשים המתגוררים בקהילה בלבד. מי שמאושפז במוסד סיעודי, אינו זכאי לסיוע כלשהו במימון אשפוז במסגרת חוק זה. משרד הבריאות הוא שמסייע במימון אשפוזם של קשישים שמצבם התפקודי מוגדר כסיעודי או תשוש נפש, וזאת בכפוף לבחינת יכולתם הכלכלית של הקשיש ובני משפחתו להשתתפות בדמי האשפוז. הסיוע מיועד בד”כ לבני השכבות החלשות שמצבם הכלכלי אינו מאפשר את מימון האשפוז, והוא ניתן באמצעות “קוד” ובתנאי שהאשפוז יהיה במוסד הנמצא בהסדר עם משרד הבריאות.

המשמעות היא שמעבר לעובדה שהסיוע שמעניקה המדינה הן בטיפול בבית והן באשפוז סיעודי הינו מוגבל וחלקי, הרי שמדובר ברובד סוציאלי המיועד למי שעומדים בהגדרות הנדרשות מבחינת מצבם הרפואי-תפקודי ויכולתם הכספית.

ביטוח סיעודי, לעומת זאת, מעניק למבוטח גמלה חודשית לאורך זמן, בהתאם לביטוח שרכש, וללא קשר לגמלאות שמשולמות לו או לגובה ההכנסה החודשית שלו. הביטוח מסייע במימון הוצאות הטיפול בבית או במסגרת חוץ ביתית. מאחר וכיום חל איסור על קיומם של ביטוחי סיעוד קבוצתיים שהיו בעבר נפוצים בקרב ארגונים ומקומות עבודה, הרי שכעת קיימים שני סוגי ביטוח עיקריים- ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות החולים וביטוח סיעודי פרטי.

היתרונות והחסרונות של ביטוח סיעודי דרך קופות חולים

ביטוח הסיעוד של קופות החולים הינו רובד נוסף ונפרד משירותי הבריאות אותם הן מעניקות לחבריהן. מדובר בביטוח קבוצתי המופעל ומשווק ע”י חברת ביטוח, כאשר לכל קופת חולים יש את חברת הביטוח איתה היא התקשרה לצורך זה. ביטוחי הסיעוד לחברי קופות החולים השונות הינם אחידים וזהים מבחינת התנאים, לרבות סכומי ותקופות הפיצוי. למרות שתנאי הביטוח יהיו זהים, הפרמיות שונות בין פוליסה אחת לאחרת.

הפוליסה האחידה מאפשרת מעבר חופשי גם של הביטוח הסיעודי בעת מעבר מקופת חולים אחת לאחרת, ללא צורך בהצהרת בריאות וחיתום רפואי.

סכומי הפיצוי זהים בכל קופות החולים ותלויים בגיל הצטרפותו של המבוטח לביטוח, לראשונה ומקום שהייתו (בית או מוסד סיעודי), כמפורט בטבלה:

תקופת הפיצוי המרבית בפוליסות הסיעוד לחברי קופות החולים הינה 60 חודשים.

במקרה של שהייה במוסד, יהיה סכום השיפוי לו זכאי המבוטח, עד לסכומים המפורטים בטבלה, אולם לא יותר משיעור של 80% מההוצאה שהוא משלם בפועל בגין האשפוז הסיעודי.

היתרון הגדול הגלום בפוליסה זו הוא שהפרמיה אותה נדרש המבוטח לשלם נמוכה באופן משמעותי מזו אותה הוא יידרש לשלם בגין ביטוח סיעוד פרטי. אולם, יש לקחת בחשבון כי זו משתנה ועולה בהתאם לגילו של המבוטח וצפויה להתייקר מדי שנה.

החסרונות העיקריים בפוליסות הסיעוד לחברי קופות החולים, נעוצים בעובדה כי המבוטח אינו יכול להתאים את תנאי הפוליסה לצרכיו האישיים, הפרמיה משתנה עם השנים, תקופת הפיצוי מוגבלת, אין בהן צבירת זכויות, ובעיקר העובדה כי תקופת הביטוח בפוליסות אלה מוגבלת ולאחריה עלולים תנאי הביטוח להשתנות.

כמו כן, סכומי הגמלה ותקופת התשלום המוצעים בפוליסות אלה אינם מספיקים לכיסוי כל צרכי המבוטח ומימון הוצאות הטיפול, וכן מקרי ביטוח שאירעו עקב תאונות דרכים או עבודה, אינם מכוסים בביטוח זה.

למרות חסרונותיהן של פוליסות אלה, ובעיקר בזכות העלות הנמוכה יחסית שלהן, ראוי וחשוב לבחון רכישה והצטרפות לפוליסות סיעוד אלה כרובד ראשון ובסיסי להגנה סיעודית. לצד ובנוסף לביטוח זה, כדאי לבחון רכישת רובד נוסף של ביטוח סיעוד פרטי.

להבדיל מהביטוח הקבוצתי לחברי קופ”ח, ביטוח סיעוד פרטי הינו הסכם בין חברת הביטוח למבוטח, אשר בו מחויבת חברת הביטוח לשמור על תנאיו לכל אורך תקופת הביטוח. זאת ועוד, המבוטח יכול לקבוע את סכום ותקופת הפיצוי בהתאם לצרכיו, יכולותיו והעדפותיו. במרבית הפוליסות הפרטיות, הפרמיה קבועה לכל החיים ונקבעת עפ”י גיל הצטרפותו של המבוטח לפוליסה. בפוליסות אלה קיימת למבוטח צבירה של זכויות (ערכי סילוק), כך שגם אם אדם הפסיק לשלם בשלב כלשהו את הפרמיה בגין הביטוח, הוא ימשיך ויהיה זכאי לגמלת סיעוד חלקית למשך כל חייו, בהתאם לוותק ולזכויות שצבר.

פרטים נוספים בנוגע לביטוחי הסיעוד הקבוצתיים לחברי קופות החולים הקיימים כיום (כולל עלויות) ניתן למצוא באתרי קופות החולים.

כיצד מגישים תביעה?

על מנת להגיש תביעה לקבלת כספים מהביטוח הסיעודי, יש לפנות לחברת הביטוח ולהעביר אליה את הטפסים הנדרשים על ידה ובהם, בין היתר:

  1. שאלון מידע רפואי שחתום על ידי רופא/ ה או אח/ ות.
  2. מסמכים רפואיים המעידים על מצבו של המבוטח, לרבות בדיקות, אבחונים, סיכומי אשפוז, חוות דעת מרופאים מומחים בתחום וכו’.
  3. טופס ויתור סודיות.
  4. אישור על זכאות לגמלת סיעוד, במידה וקיימת.
  5. צילום ת.ז ועוד.

ניתן למצוא את טפסי התביעה ואת פירוט המסמכים הנלווים הנדרשים באתרי האינטרנט של חברות הביטוח.

בסמוך למועד הגשת המסמכים והתביעה, תשלח חברת הביטוח נציג מטעמה לביצוע הערכה תפקודית שתהווה בסיס לקביעה באם המבוטח עומד בתנאי הפוליסה וזכאי לקבלת הגמלה.

הפיכתו של אדם לחולה סיעודי היא לעתים דבר לא צפוי. לכן, חשוב מאוד להיערך לאפשרות כזו מבעוד מועד ולדאוג לביטוח סיעודי אשר יבטיח לכם בעת הצורך עזרה במימון טיפולים ואשפוזים סיעודיים יקרים.

(תמונה להמחשה unsplash)

ייעוץ חינם וקביעת תור







*מידע מפורט בטופס יקל עלינו לסייע לך