לוגו דף הבית JDC
לקבלת ייעוץ בחינם –  1-700-700-204

חוק ביטוח בריאות ממלכתי- שאלות נפוצות

חוק ביטוח בריאות ממלכתי מבטיח שירותי בריאות לכל תושב ואזרח ישראל. על מנת לקבל את השירותים יש להירשם כחבר באחת מקופות החולים

מאת:  אדוה בובליל/ משפחה מטפלת
עודכן לאחרונה ב-13/08/19
א א א
נושאים:
תקציר:חוק ביטוח הבריאות הממלכתי חל על כל תושב ישראלי ומקנה לו זכויות ושירותים רפואיים בקופות החולים. חשוב לדעת מה האחריות של קופות חולים כלפי המבוטחים. להלן מספר עובדות חשובות אודות זכויות אלה ודרכים למימושן.

כל תושב ואזרח ישראלי זכאי לשירותי בריאות על פי חוק. על מנת לממשם עליו להירשם כחבר באחת מקופות החולים. עם ההרשמה לקופת החולים, כל חבר זכאי לקבל את מלוא סל השירותים שמציעה הקופה. חשוב לציין שהשירותים חייבים להינתן תוך שמירה על כבודו של המטופל וסודיותו הרפואית. מבוטחי קופות החולים זכאים לדעת מיהם נותני השירותים (בתי חולים, רופאים וכיו"ב) שעובדים עם קופת החולים שלהם, ולבחור מתוכם את נותני השירותים שיעניקו להם טיפול. המבוטחים אף זכאים להכיר את תקנון הקופה ואת הסדרי התשלומים הנהוגים בה.

 

נושאים נוספים שיכולים לעניין אותך:

מעבר מקופת חולים אחת לאחרת

כל תושב זכאי לעבור מקופת חולים אחת לאחרת. על פי החוק, ניתן לבצע עד שני מעברים בתקופה של 12 חודשים. ניתן לעבור לכל אחת מקופות החולים בארץ– קופת החולים לא רשאית לסנן חברים על סמך שום קריטריון בריאותי או אחר, ואין ביכולתו של מעביד, לדוגמה, לדרוש מעובד להיות חבר בקופה מסוימת.
חשוב לציין שהמעבר לקופה אחרת אינו פוגע בזכויותיו של המבוטח, שעד ליומו האחרון הוא זכאי לכל השירותים וההטבות שכלולים בסל הבריאות של הקופה.

עם המעבר מקופת חולים אחת לשנייה ה"ביטוח המשלים" ו"הביטוח הסיעודי" מסתיימים בקופה הנעזבת ואם מעוניינים בהמשך ביטוח צריך להצטרף לביטוחים אלה בקופה החדשה. הקופה החדשה לא רשאית להגביל את הצטרפות המבוטח ל"ביטוח המשלים" שלה. בתנאים מסוימים גם קיים פטור מתקופת המתנה בקופה החדשה.

שימו לב, כי הביטוח הסיעודי הוא ביטוח באחריות חברת ביטוח פרטית. לפיכך, הביטוח הסיעודי בקופה החדשה לא מחויב לקבל את המבוטח, וחברת הביטוח אף רשאית להגביל את הביטוח הסיעודי שלה. לכן, כדאי לברר לפני כל מעבר קופה מהן השלכות המעבר על ההצטרפות ל"ביטוח הסיעודי" בקופה החדשה.

על מנת לעבור קופה, יש למלא טופס מעבר. את הטופס תוכלו למצוא בסניפי הדואר. ניתן לעבור מקופה לקופה באמצעות האינטרנט- האתר של ביטוח לאומי.

החוק קובע ששה מועדים בשנה בהם רישום המעבר מקופה לקופה נכנס לתוקף:

לנרשמים בתאריכים תאריך כניסה לתוקף של המעבר
מ-16 בספטמבר עד 15 בנובמבר 1 בינואר
מ-16 בנובמבר עד 15 בינואר 1 במרץ
מ-16 בינואר עד 15 במרץ 1 במאי
מ-16 במרץ עד 15 במאי 1 ביולי
מ-16 במאי עד 15 ביולי 1 בספטמבר
מ-16 ביולי עד 15 בספטמבר 1 בנובמבר

 

מי שעבר מקופת חולים אחת לאחרת יכול לעבור שוב כרצונו. כאמור, ניתן לבצע מעבר עד פעמיים במהלך 12 חודשים.

מי שנרשם לצורך מעבר קופה יכול לבטל את הודעת המעבר, על ידי הגשת הבקשה המתאימה בסניף הדואר, לא יאוחר מהמועד האחרון בו ניתן לתת הודעת מעבר (15/11, 15/1 וכ'ו)- מיד לאחר ביטול הודעת המעבר אפשר להגיש הודעת מעבר חדשה לפי בחירה, אבל הרישום של המעבר החדש ייכנס לתוקף רק במועד הקבלה של המעבר שלאחר מכן.

אם נתקלים בקושי לגבי הרישום ניתן להגיש בקשות לביטול מעבר או להקדמתו, לנציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

מי מטפל בתלונות מבוטחים?

באפשרותו של כל מבוטח, החש כי זכויותיו מתוקף חוק ביטוח הבריאות הממלכתי הופרו, להגיש תלונה בנושא.

רצוי להתחיל בפנייה לממונה על פניות הציבור בקופת החולים או במוסד הרפואי אודותיו הוגשה התלונה. אם הטיפול בתלונה לא ענה על ציפיות המבוטח, הוא יכול להפנות את תלונתו הלאה לנציב הקבילות לפי חוק ביטוח ממלכתי. נציב הקבילות עורך בירור של התלונה.

הנציבות קובעת אם קופת החולים חייבת לתת לפונה את השירות המבוקש במסגרת סל הבריאות או במסגרת הביטוח המשלים. בחלק מן המקרים ניתן לאכוף את ההחלטה ולהחזיר לפונה את עלות רכישת השירות הרפואי.

כאשר נושא הפנייה הוא החזר כספי והנציב קבע כי הקופה הייתה צריכה לתת את השירות שנרכש באופן פרטי על ידי הפונה, לעתים הנציב מסייע למבוטח בקבלת ההחזר מקופת החולים. אם קופת החולים מסרבת לתת החזר כספי, הנציבות מסייעת בעת הגשת תביעה לבית הדין האזורי לעבודה להשבת הכספים שהוציא המבוטח לצורך קבלת השירות הרפואי.

ישנם מקרים בהם ניתן לפנות למנכ"ל משרד הבריאות שיורה לביטוח לאומי לתת למבוטח החזר על הכספים שהוציא. (לפרטים המלאים, לחצו כאן).

במידה וקופת החולים מתנגדת לדברי נציב הקבילות וטוענת שהתלונה אינה מוצדקת, המבוטח יכול לפנות לבית הדין לענייני עבודה שם מתקבלת פסיקה בעניין.

השתתפות במימון הסעות ואמבולנסים

מבוטח של קופת חולים שמפונה לבית החולים באמבולנס או בניידת טיפול נמרץ (נט"ן) של מד"א, יקבל החזר מלא על הוצאות הנסיעה באם אושפז בבית החולים. אם פונה בנט"ן ולא אושפז, יהיה זכאי להחזר של 50% מהוצאות הנסיעה.

נפגעי תאונות דרכים לא יחויבו בעלות הפינוי.

כדאי לבדוק החזרים נוספים למי שיש ביטוחים משלימים בקופת חולים.

בנוסף, חולה אונקולוגי או חולה הסובל מאי ספיקת כליות כרונית וזקוק לדיאליזה באופן קבוע יקבל החזר כספי מלא של סכום הנסיעות הלוך ושוב בתחבורה ציבורית. אם נסע במונית או באמבולנס, יקבל החזר של 50% מדמי הנסיעה.

פנייה למיון

בפנייה לחדר מיון, המבוטח פטור מתשלום במקרים הבאים:

  • כשהוא מצויד בטופס 17 מקופת החולים.
  • מבוטח שאושפז גם אם לא היה לו טופס 17.
  • פנייה בעקבות פגיעה במקום העבודה, מצויד באישור המעביד.
  • פנייה בעקבות תאונת דרכים, מצויד באישור משטרתי על כך.
  • פנייה של תלמיד בעקבות פגיעה בבית הספר, עם אישור מביה"ס.
  • מטופל בדיאליזה עבור אי ספיקת כליות כרונית.
  • פנייה בעקבות תקיפה מינית או אלימות במשפחה.
  • אירועים רפואיים פתאומיים כגון– שבר, שאיפת גוף זר, חדירת גוף זר לעין, צירי לידה, פריקת כתף, או פציעה הדורשת תפרים.
  • מחלות מסוימות כגון: המופיליה, סרטן, וסיסטיק פיברוזיס.
  • מי שפונה לבית חולים על ידי אמבולנס מד"א מהרחוב או ממקום ציבורי אחר על רקע אירוע פתאומי.
  • תינוקות עד גיל חודשיים עם חום גבוה.

לפנייה לאגודה לזכויות החולה ראה כאן.

 

לפרטים נוספים ומידע ללא עלות ניתן לצלצל: 1-700-700-204

 

נבחרת היועצים שלנו

זקוקים למידע נוסף? ייעוץ פרטני
הרשמו כעת לשיחת ייעוץ אחד על אחד
הייעוץ ללא תשלום, כשירות לציבור של עמותת רעות, ואשל ג'וינט ישראל שיחת ייעוץ בחינם הירשמו כעת

אין תגובות עדיין

השאר תגובה