יצירת קשר בנושאי שיקום בביה"ח רעות וזימון תור בלבד. שירותי המענה האנושי בנושא מיצוי זכויות אינם פעילים

    קול רעות

    סל בריאות, שב"ן, ביטוח פרטי, ומה שביניהם

    שוק ביטוחי הבריאות בישראל מעמיד לרשות הציבור סל שירותים בסיסי בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שירותי שב"ן (שירותי בריאות נוספים) שמציעות קופות החולים וביטוחים מסחריים שמציעות חברות הביטוח

    עודכן לאחרונה:12/08/20

    שוק ביטוחי הבריאות בישראל מציע לציבור מגוון שירותים וכיסויים באמצעות קופות החולים ובאמצעות חברות הביטוח. ביטוח הבריאות מכסה מגוון אירועים בריאותיים בהם – צורך בניתוחים, תרופות, השתלות, סיעוד, גילוי מחלות קשות ועוד.

    חוק ביטוח בריאות ממלכתי

    ברובד הבסיסי זכאים כל תושבי ישראל לסל שירותים בהתאם להגדרות "חוק ביטוח בריאות ממלכתי". הסל ניתן לכלל הציבור באמצעות קופות החולים וממומן בחלקו על ידי המדינה ובחלקו מדמי ביטוח בריאות שגובה הביטוח הלאומי. שירותי הבריאות במסגרת סל שירותי הבריאות יינתנו בתחומים: רפואה מונעת וחינוך לבריאות; אבחון רפואי, טיפול רפואי אמבולטורי; אשפוז (כללי, פסיכיאטרי, פסיכוגריאטרי, כרוני סיעודי); שיקום רפואי (פסיכולוגי, פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, עבודה סוציאלית); הספקה של תרופות, מכשירי ואביזרי עזר רפואיים; רפואת שיניים מונעת לילדים; שירותי רפואה בעבודה;  טיפול רפואי ונפשי לגמילה לנפגעי סמים ואלכוהול; בריאות השן.

    שירותי שב"ן

    רובד נוסף שמציעות קופות החולים לציבור הוא השב"ן (שירותי בריאות נוספים). המדובר בשירותים רפואיים אותם מציעות קופות החולים למבוטחיהן בנוסף לשירותי הבריאות שבסל השירותים הבסיסי.

    אל שירותי השב"ן זכאי להצטרף כל חבר קופת חולים תמורת תשלום ובלא תלות במצבו הבריאותי או בגילו. התשלום הוא אחיד לכל החברים באותה קבוצת גיל ובאותה תכנית וקופת החולים אינה רשאית לחייב את חבריה להצטרף לתכנית "הביטוח המשלים" או להתנות את זכאותם לסל שירותי הבריאות הבסיסי בהצטרפות לתכנית השב"ן.

    לצורך קבלת חלק משירותי השב"ן קיימת תקופת אכשרה (המתנה) ומרבית השירותים כרוכים בהשתתפות עצמית.

    קיימים הבדלים בתכניות השב"ן המוצעות על-ידי הקופות השונות, שכל אחת מהן רשאית לבחור איזה שירותי בריאות נוספים להציע למבוטחיה במסגרת תכנית השב"ן שלה, בתנאי שהשירותים אינם כלולים בסל השירותים הבסיסי. בין השאר כוללות תכניות השב"ן: תרופות שאינן כלולות בסל התרופות (בהתאם לרשימה מוגדרת), חוו"ד רפואית נוספת, רפואה משלימה, רפואת שיניים, בדיקות תקופתיות, השתלות וניתוחים בחו"ל.

    שינוי בתכנית השב"ן (בנושאי תשלומים, הפחתה או הוספה של שירותים רפואיים וכו'), יכול להתבצע רק לאחר שקופת החולים קיבלה את אישור משרד הבריאות.

     

    ביטוח בריאות מסחרי

    הרובד השלישי של ביטוחי הבריאות הוא ביטוח בריאות מסחרי שמציעות חברות הביטוח. המדובר בשלושה סוגי כיסויים לביטוח בריאותי:

    • כיסוי מוסף – כיסוי שאינו כלול בסל הבסיסי או בשב"ן, דוגמת ביטוח סיעודי.
    • כיסוי תחליפי – כיסוי המחליף את השירותים בסל הבסיסי או בשב"ן  (לדוגמה- כיסוי עבור ניתוחים) ומרחיב את השירותים בסל הבסיסי (כיסוי עבור השתלות גם במקרים שלא כלולים בסל הבסיסי).
    • כיסוי משלים – ביטוח שמשלים את הכיסויים שבסל הבסיסי או בשב"ן. התשלום למבוטח מבוצע לאחר שחברת הביטוח מקזזת את התשלומים שקיבל המבוטח מקופ"ח במסגרת זכויותיו. מימוש הזכויות מצריך פנייה לקופ"ח ולחברת הביטוח שמשלמת רק את החלק שקופ"ח לא שילמה.

    ביטוחי הבריאות של חברות הביטוח מפוקחים על-ידי המפקח על הביטוח שהוא גם הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, במשרד האוצר.

    לחברת הביטוח הזכות לדחות בקשת הצטרפות לביטוח בריאות מטעמים רפואיים, גם ללא בדיקה רפואית (למשל על סמך מידע הנמצא בתיק רפואי של מועמד לביטוח).

    תקופת אכשרה: בעוד שבתכניות השב"ן, זכאי המבוטח להגיש תביעתו מיד בתום תקופה זו ובלבד שלא קיבל כבר במהלכה את השירות, פוליסות הבריאות המסחריות, אינן מכסות מקרה ביטוח שקרה במהלך תקופת האכשרה, כך שאין למבוטח אפשרות להגיש תביעתו בגין מקרה זה, גם עם תום תקופת האכשרה.

    כיסויים שכלולים בפוליסות ביטוחי הבריאות של חברות הביטוח:

    • ביטוח למימון ניתוחים בארץ ובחו"ל.
    • ביטוח למימון תרופות.
    • ביטוח למימון השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל.
    • ביטוח לכיסוי סיעודי.
    • ביטוח לכיסוי מחלות קשות.
    • ביטוח למימון טיפולי שיניים.
    • ביטוח נסיעות לחו"ל.
    • ביטוח לכיסוי תאונות אישיות.

      יצירת קשר בנושאי שיקום בביה"ח רעות וזימון תור בלבד. שירותי המענה האנושי בנושא מיצוי זכויות אינם פעילים

      קול רעות

      דילוג לתוכן