ייעוץ חינם וקביעת תור

1-700-700-204







*מידע מפורט בטופס יקל עלינו לסייע לך

המדריך לביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי הוא חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח. מהם סוגי הביטוחים ומה תפקיד המדינה בנושא?

עודכן לאחרונה:05/04/20

ביטוח סיעודי הינו ביטוח במסגרתו זכאי המבוטח לקבל גמלת סיעוד (פיצוי או שיפוי) במקרה בו הוא נקלע למצב סיעודי.

מצב סיעודי מוגדר כאי יכולת לבצע כל או חלק מפעולות החיים היום-יומיות (ADL). זהו מצב בריאותי ותפקודי ירוד של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בשלו הוא לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (50% לפחות מהפעולה) בפעולות יום-יומיות חיוניות המוגדרות בפוליסה, לדוגמה- להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, ניידות, שליטה על סוגרים ועוד…

לחילופין, אדם יוכר כסיעודי באם הוא מצוי במצב של תשישות נפש, המוגדרת כמצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב “תשישות נפש” שנקבעה על ידי רופא מומחה ושמשמעה– פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/ או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה, שסיבתה מצב בריאותי כגון: אלצהיימר.

ביטוח מסוג זה יאפשר לקבל סיוע כספי מחברת הביטוח (תגמולי ביטוח או החזר הוצאות כדוגמת הוצאות אשפוז במוסד סיעודי). גמלת הסיעוד מספקת מקור מימון ומסייעת למבוטח ולבני משפחתו להתמודד עם ההוצאות (או חלק מהן) הגבוהות במיוחד הכרוכות בטיפול בחולה סיעודי (המתגורר בביתו ומעסיק עובד זר או המאושפז במוסד סיעודי).

חוזה ביטוח סיעודי

זהו חוזה בין המבוטח לבין חברת ביטוח, ולפיו המבוטח משלם פרמיה חודשית על מנת לקבל תגמולי ביטוח במקרה שבו הוא יגיע ל”מצב סיעודי”, כלומר לא יהיה מסוגל לבצע מספר פעולות יום-יומיות בסיסיות (לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים, לנוע באופן עצמאי), או במקרה של תשישות נפש מצב שיחייב השגחה ברוב שעות היום.

האפשרות להגיע למצב סיעודי עולה עם הגיל, אבל, לעתים מגיעים למצב זה כתוצאה מתאונות או מחלות.

במקרה של מצב סיעודי המבוטח יהיה זכאי לקבל מחברת הביטוח תגמולי ביטוח. קיימים הבדלים בפוליסות הביטוח לסוגיהן השונים ותגמולים אלה יכולים להיות משולמים בין אם כגמלה חודשית ללא כל צורך בהוכחת קיומה של הוצאה (פיצוי), כהחזר הוצאות עבור אשפוז סיעודי, או לעתים אף כשירותים.

חשוב לדעת כי היצע המוצרים בתחום רחב ומגוון, ועל אף שהגדרת מקרה הביטוח מבוססת על הגדרות מחייבות שקבע הפיקוח על הביטוח, קיימים הבדלים בין פוליסות הסיעוד בהגדרת מקרה הביטוח, תקופות הפיצוי המוגדרות בהן, תקופת ההמתנה, אופן תשלום הגמלה, מבנה השתנות הפרמיה לאורך השנים, חריגים וסייגים ועוד.

האם המדינה נותנת סיוע במקרה של מצב סיעודי?

לעתים המדינה נותנת סיוע לחולים סיעודיים לאחר בדיקת זכאות: המוסד לביטוח לאומי נותן עזרה באמצעות שעות טיפול במסגרת גמלת סיעוד לחולה הסיעודי השוהה בביתו (לפי חומרת המצב). משרד הבריאות משתתף בהוצאות אשפוז במוסד סיעודי רק לזכאים לפי קריטריונים של הכנסות ושל מצב בריאותי. קופות החולים מממנות את הוצאות האשפוז במקרים מסוימים (חולה סיעודי הסובל ממחלות קשות נוספות, אדם בתהליך שיקום או אדם תשוש הסובל ממוגבלות תפקודית קלה יותר מאדם סיעודי). אבל עיקר הנטל הכלכלי הוא על החולה או על בני משפחתו, ולכן התפתח בארץ מוצר ביטוחי ספציפי– הביטוח הסיעודי.

מהם סוגי הביטוחים הסיעודיים המוצעים לציבור?

כיום חל איסור על קיומם של ביטוחי סיעוד קבוצתיים שהיו בעבר נפוצים בקרב ארגונים ומקומות עבודה. לפיכך קיימים שני סוגי ביטוח עיקריים- ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות החולים וביטוח סיעודי פרטי.

ביטוח סיעודי בקופת חולים: ביטוח הסיעוד של קופות החולים הינו רובד נוסף ונפרד משירותי הבריאות אותם הן מעניקות לחבריהן. מדובר בביטוח קבוצתי המופעל ומשווק ע”י חברת ביטוח, כאשר לכל קופת חולים יש את חברת הביטוח איתה היא התקשרה לצורך זה. ביטוחי הסיעוד לחברי קופות החולים השונות הינם אחידים וזהים מבחינת התנאים, לרבות סכומי ותקופות הפיצוי. למרות שתנאי הביטוח יהיו זהים, הפרמיות שונות בין פוליסה אחת לאחרת.

הפוליסה האחידה מאפשרת מעבר חופשי גם של הביטוח הסיעודי בעת מעבר מקופת חולים אחת לאחרת, ללא צורך בהצהרת בריאות וחיתום רפואי.

סכומי הפיצוי זהים בכל קופות החולים ותלויים בגיל הצטרפותו של המבוטח לביטוח, לראשונה ומקום שהייתו (בית או מוסד סיעודי).

ביטוח סיעודי פרטי: מדובר בחוזה אישי בין אדם פרטי לחברת ביטוח, שנחתם באמצעות סוכן ביטוח. בביטוח פרטי חברת הביטוח לא רשאית לסיים את החוזה, ורק המבוטח רשאי לסיים אותו. תנאי הפוליסה נקבעים בהסכמת הצדדים, וגובה הפרמיה החודשית נקבע לפי גיל המבוטח, מצבו הבריאותי, גובה הפיצוי החודשי שהוא מבקש ומשך תקופת הפיצוי.

שימו לב! על פי נתונים של משרד המפקח על הביטוח כמחצית מחברי קופות החולים מבוטחים בפוליסה הקבוצתית של הקופה. לכן, מומלץ לברר בקופת החולים אם אתם מבוטחים דרך הקופה.

למידע נוסף ראה אתר המועצה הישראלית לצרכנות- מדריך לקשישים.

למדריך לקונה ביטוח סיעודי מאת משרד האוצר ראה כאן

יש לך שאלות נוספות? אל תהסס לפנות ולשאול

1-700-700-204







*מידע מפורט בטופס יקל עלינו לסייע לך

(תמונה להמחשה unsplash)

ייעוץ חינם וקביעת תור

1-700-700-204







*מידע מפורט בטופס יקל עלינו לסייע לך