לוגו דף הבית JDC

המדריך לביטוח סיעודי

מה חשוב לדעת על ביטוח סיעודי?

מאת:  המועצה הישראלית לצרכנות
עודכן לאחרונה ב-25/05/16
א א א
תקציר:מהו מצב סיעודי? מה המדינה נותנת לאזרח במקרה זה? ומהם סוגי הביטוחים הקיימים בשוק? האם מצב הבריאות בעת הצטרפות לתכנית ביטוח סיעודי משפיע על היקף הכיסוי הביטוחי?

ביטוח סיעודי הינו ביטוח במסגרתו זכאי המבוטח לקבל גמלת סיעוד (פיצוי או שיפוי) במקרה בו הוא נקלע למצב סיעודי.

מצב סיעודי מוגדר כאי יכולת לבצע כל או חלק מפעולות החיים היום יומיות (A.D.L.).  זהו מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בשלו הוא לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (50% לפחות מהפעולה) בפעולות יומיומיות חיוניות המוגדרות בפוליסה, כדוגמת להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, ניידות, שליטה על סוגרים ועוד…

לחלופין, אדם יוכר כסיעודי באם הוא מצוי במצב של תשישות נפש. המוגדרת כמצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבעה ע"י רופא מומחה ושמשמעה – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה שסיבתה מצב בריאותי כגון: אלצהיימר.

ביטוח מסוג זה יאפשר לקבל סיוע כספי מחברת הביטוח (תגמולי ביטוח או החזר הוצאות כדוגמת הוצאות אשפוז במוסד סיעודי). גמלת הסיעוד מספקות מקור מימון ומסייעת למבוטח ולבני משפחתו להתמודד עם ההוצאות (או חלק מהן) הגבוהות במיוחד הכרוכות בטיפול בחולה סיעודי ויכולות לנוע בין 10,000 ₪ בחודש לחולה המתגורר בביתו ומעסיק עובד זר ועד ל- 15,000 ₪ ויותר לחולה המאושפז במוסד סיעודי.

מהו חוזה ביטוח סיעודי?

זהו חוזה  בין המבוטח לבין חברת ביטוח, ולפיו המבוטח משלם פרמיה חודשית  על מנת לקבל תגמולי ביטוח במקרה שבו הוא יגיע ל"מצב סיעודי", כלומר לא יהיה מסוגל לבצע מספר פעולות יום יומיות בסיסיות (לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים, לנוע באופן עצמאי), או במקרה של תשישות נפש  שיחייב השגחה ברוב שעות היום.
האפשרות להגיע למצב סיעודי (חו"ח) עולה עם הגיל, אבל לעתים מגיעים למצב  זה כתוצאה מתאונות או מחלות.

במקרה של מצב סיעודי המבוטח יהיה זכאי לקבל מחברת הביטוח תגמולי ביטוח. קיימים הבדלים בפוליסות הביטוח, לסוגיהם השונים ותגמולים אלה יכולים להיות משולמים בין אם כגמלה חודשית ללא כל צורך בהוכחת קיומה של הוצאה (פיצוי), כהחזר הוצאות עבור  אשפוז סיעודי, או לעיתים אף כשירותים.

חשוב לדעת כי היצע המוצרים בתחום רחב ומגוון, ועל אף שהגדרת מקרה הביטוח מבוססת על הגדרות מחייבות שקבע הפיקוח על הביטוח, קיימים הבדלים בין פוליסות הסיעוד בהגדרת מקרה הביטוח, תקופות הפיצוי המוגדרות בהן, תקופת ההמתנה, אופן תשלום הגמלה, מבנה השתנות הפרמיה לאורך השנים, חריגים וסייגים ועוד.

האם המדינה נותנת סיוע במקרה של מצב סיעודי?

לעתים המדינה נותנת סיוע לחולים סיעודיים לאחר בדיקת זכאות: המוסד לביטוח לאומי נותן עזרה באמצעות שעות טיפול במסגרת גמלת סיעוד לחולה הסיעודי השוהה בביתו (בין 5 שעות בשבוע ל- 15 שעות בשבוע, לפי חומרת המצב). משרד הבריאות משתתף בהוצאות אשפוז במוסד סיעודי רק לזכאים לפי קריטריונים של הכנסות ושל מצב בריאותי. קופות החולים מממנות את הוצאות האשפוז במקרים מסוימים (חולה סיעודי הסובל ממחלות קשות נוספות, אדם בתהליך שיקום או אדם תשוש הסובל ממוגבלות תפקודית קלה יותר מאדם סיעודי). אבל עיקר הנטל הכלכלי הוא על החולה או על בני משפחתו, ולכן התפתח בארץ מוצר ביטוחי ספציפי – הביטוח הסיעודי.

מהם סוגי הביטוחים הסיעודיים המוצעים לציבור?

חברות הביטוח מוכרות ביטוח סיעודי קבוצתי או ביטוח סיעודי פרטי.
ביטוח סיעודי קבוצתי: מדובר בפוליסת ביטוח המיועדת לקבוצה של אנשים המעוניינים להצטרף לתכנית הביטוח (לדוגמה: מבוטחי קופות חולים, עובדי מדינה, גמלאים השייכים לארגון גמלאים  ועוד).  במקרה כזה נציג הקבוצה (קופת החולים או הארגון) מנהל מו"מ עם חברת הביטוח לבניית תכנית ביטוח סיעודי עבור כל הקבוצה. הארגון הוא בעל הפוליסה שתאושר על ידי המפקח על הביטוח. תנאי הפוליסה חלים על כל האנשים המבקשים להצטרף, והפרמיה זהה לכל קבוצת גיל (פרט למקרים מיוחדים, שבהם הצהיר האדם על מחלה מסוימת שמייקרת עבורו את הפרמיה). כמובן, חבר הקבוצה אינו חייב להצטרף לביטוח הקבוצתי .
בדרך כלל, תקופת הפיצוי מוגבלת בזמן (3 שנים או יותר) ולא נמשכת כל זמן שהמבוטח בחיים.
רוב המבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי הם מבוטחי קופות חולים. חשוב לציין שהחוזה הוא לתקופה מוגבלת ומותנה בחידוש מעת לעת על ידי חברת הביטוח. חברת הביטוח רשאית לשנות את תנאי הפוליסה או לא לחדש אותה.
ביטוח סיעודי פרטי: מדובר בחוזה אישי בין אדם פרטי לחברת ביטוח, שנחתם באמצעות סוכן ביטוח. בביטוח פרטי חברת הביטוח לא רשאית לסיים את החוזה, ורק המבוטח רשאי לסיים אותו . תנאי הפוליסה נקבעים בהסכמת הצדדים, וגובה הפרמיה החודשית נקבעת לפי גיל המבוטח, מצבו הבריאותי, גובה הפיצוי החודשי שהוא מבקש ומשך תקופת הפיצוי.
שימו לב! על פי נתונים של משרד המפקח על הביטוח  כמחצית מחברי קופות החולים מבוטחים בפוליסה הקבוצתית של הקופה. לכן, מומלץ לברר בקופת החולים אם אתם מבוטחים דרך הקופה

למידע נוסף ראה אתר המועצה הישראלית לצרכנות- מדריך לקשישים.

למדריך לקונה ביטוח סיעודי מאת משרד האוצר ראה כאן

נבחרת היועצים שלנו

זקוקים למידע נוסף? ייעוץ פרטני
הרשמו כעת לשיחת ייעוץ אחד על אחד
הייעוץ ללא תשלום, כשירות לציבור של עמותת רעות, ואשל ג'וינט ישראל שיחת ייעוץ בחינם הירשמו כעת

לכתבה זו התפרסמו 9 תגובות

            Array
(
    [0] => WP_Comment Object
        (
            [comment_ID] => 14203
            [comment_post_ID] => 5649
            [comment_author] => תמיר
            [comment_author_email] => 
            [comment_author_url] => 
            [comment_author_IP] => 
            [comment_date] => 2013-08-27 08:37:58
            [comment_date_gmt] => 2013-08-27 08:37:58
            [comment_content] => נכון אין  ביטחון  מה  שהובטח  היום   לא  יהיה  נכון  מחר .ההשפלה  עד  שיתנו   גורם  לי  להפסיק את  הביטוח הסעודי אני  חולה  מאי  ודאות  ושינויים
            [comment_karma] => 0
            [comment_approved] => 1
            [comment_agent] => 
            [comment_type] => 
            [comment_parent] => 0
            [user_id] => 0
            [children:protected] => 
            [populated_children:protected] => 
            [post_fields:protected] => Array
                (
                    [0] => post_author
                    [1] => post_date
                    [2] => post_date_gmt
                    [3] => post_content
                    [4] => post_title
                    [5] => post_excerpt
                    [6] => post_status
                    [7] => comment_status
                    [8] => ping_status
                    [9] => post_name
                    [10] => to_ping
                    [11] => pinged
                    [12] => post_modified
                    [13] => post_modified_gmt
                    [14] => post_content_filtered
                    [15] => post_parent
                    [16] => guid
                    [17] => menu_order
                    [18] => post_type
                    [19] => post_mime_type
                    [20] => comment_count
                )

        )

    [1] => WP_Comment Object
        (
            [comment_ID] => 14202
            [comment_post_ID] => 5649
            [comment_author] => אמנון חלה
            [comment_author_email] => 
            [comment_author_url] => 
            [comment_author_IP] => 
            [comment_date] => 2013-08-09 13:46:22
            [comment_date_gmt] => 2013-08-09 13:46:22
            [comment_content] => הפוליסות של קופות החולים הם ניצול של תום הלב של ציבור המבוטחים בחסות משרד האוצר
            [comment_karma] => 0
            [comment_approved] => 1
            [comment_agent] => 
            [comment_type] => 
            [comment_parent] => 0
            [user_id] => 0
            [children:protected] => 
            [populated_children:protected] => 
            [post_fields:protected] => Array
                (
                    [0] => post_author
                    [1] => post_date
                    [2] => post_date_gmt
                    [3] => post_content
                    [4] => post_title
                    [5] => post_excerpt
                    [6] => post_status
                    [7] => comment_status
                    [8] => ping_status
                    [9] => post_name
                    [10] => to_ping
                    [11] => pinged
                    [12] => post_modified
                    [13] => post_modified_gmt
                    [14] => post_content_filtered
                    [15] => post_parent
                    [16] => guid
                    [17] => menu_order
                    [18] => post_type
                    [19] => post_mime_type
                    [20] => comment_count
                )

        )

    [2] => WP_Comment Object
        (
            [comment_ID] => 14201
            [comment_post_ID] => 5649
            [comment_author] => מיכל אברהם, עו"ס רעות-משפחה מטפלת
            [comment_author_email] => 
            [comment_author_url] => 
            [comment_author_IP] => 
            [comment_date] => 2013-06-04 09:42:56
            [comment_date_gmt] => 2013-06-04 09:42:56
            [comment_content] => אני מציעה לך לפנות ליעוץ משפטי בארגון יד ריבה או למועצה הישראלית לצרכנות.
            [comment_karma] => 0
            [comment_approved] => 1
            [comment_agent] => 
            [comment_type] => 
            [comment_parent] => 0
            [user_id] => 0
            [children:protected] => 
            [populated_children:protected] => 
            [post_fields:protected] => Array
                (
                    [0] => post_author
                    [1] => post_date
                    [2] => post_date_gmt
                    [3] => post_content
                    [4] => post_title
                    [5] => post_excerpt
                    [6] => post_status
                    [7] => comment_status
                    [8] => ping_status
                    [9] => post_name
                    [10] => to_ping
                    [11] => pinged
                    [12] => post_modified
                    [13] => post_modified_gmt
                    [14] => post_content_filtered
                    [15] => post_parent
                    [16] => guid
                    [17] => menu_order
                    [18] => post_type
                    [19] => post_mime_type
                    [20] => comment_count
                )

        )

    [3] => WP_Comment Object
        (
            [comment_ID] => 14200
            [comment_post_ID] => 5649
            [comment_author] => שלומית קרליש
            [comment_author_email] => 
            [comment_author_url] => 
            [comment_author_IP] => 
            [comment_date] => 2013-05-30 10:52:52
            [comment_date_gmt] => 2013-05-30 10:52:52
            [comment_content] => יצאתי לגמלאות ממכון ויצמן,פוליסת הביטוח הרפואי שלי מ2004 כללה סיעוד  פיצוי ע"ס 6000ש"ח לכל החיים.
בשבוע שעבר קיבלתי הודעה מחברת הביטוח הראל,בו הם שמחים להודיע לי שהביטוח הסעודי תקף עד ליום 31.12.2013.אין בכוונתי לעבור מן העולם עד תאריך זה. מה אני עושה עכשיו?
            [comment_karma] => 0
            [comment_approved] => 1
            [comment_agent] => 
            [comment_type] => 
            [comment_parent] => 0
            [user_id] => 0
            [children:protected] => 
            [populated_children:protected] => 
            [post_fields:protected] => Array
                (
                    [0] => post_author
                    [1] => post_date
                    [2] => post_date_gmt
                    [3] => post_content
                    [4] => post_title
                    [5] => post_excerpt
                    [6] => post_status
                    [7] => comment_status
                    [8] => ping_status
                    [9] => post_name
                    [10] => to_ping
                    [11] => pinged
                    [12] => post_modified
                    [13] => post_modified_gmt
                    [14] => post_content_filtered
                    [15] => post_parent
                    [16] => guid
                    [17] => menu_order
                    [18] => post_type
                    [19] => post_mime_type
                    [20] => comment_count
                )

        )

    [4] => WP_Comment Object
        (
            [comment_ID] => 14199
            [comment_post_ID] => 5649
            [comment_author] => מיכל אברהם,עו"ס 'רעות-משפחה מטפלת'
            [comment_author_email] => 
            [comment_author_url] => 
            [comment_author_IP] => 
            [comment_date] => 2012-10-21 13:38:35
            [comment_date_gmt] => 2012-10-21 13:38:35
            [comment_content] => שולה אני מבררת ואפרסם תשובה כשתהיה.
            [comment_karma] => 0
            [comment_approved] => 1
            [comment_agent] => 
            [comment_type] => 
            [comment_parent] => 0
            [user_id] => 0
            [children:protected] => 
            [populated_children:protected] => 
            [post_fields:protected] => Array
                (
                    [0] => post_author
                    [1] => post_date
                    [2] => post_date_gmt
                    [3] => post_content
                    [4] => post_title
                    [5] => post_excerpt
                    [6] => post_status
                    [7] => comment_status
                    [8] => ping_status
                    [9] => post_name
                    [10] => to_ping
                    [11] => pinged
                    [12] => post_modified
                    [13] => post_modified_gmt
                    [14] => post_content_filtered
                    [15] => post_parent
                    [16] => guid
                    [17] => menu_order
                    [18] => post_type
                    [19] => post_mime_type
                    [20] => comment_count
                )

        )

    [5] => WP_Comment Object
        (
            [comment_ID] => 14198
            [comment_post_ID] => 5649
            [comment_author] => שולה
            [comment_author_email] => 
            [comment_author_url] => 
            [comment_author_IP] => 
            [comment_date] => 2012-10-19 18:00:16
            [comment_date_gmt] => 2012-10-19 18:00:16
            [comment_content] => האם הוראת המפקח על הביטוח על ביטול הביטוח הסעודי הקבוצתי לכל החיים, תופס גם לגבי ביטוחים שנעשו קודם מתן הוראה זו?
מה דין הביטוח הסיעודי של דקלה לחברי קופ"ח המוגבל ל-60 חודשים?
אודה על תשובה מהירה.
            [comment_karma] => 0
            [comment_approved] => 1
            [comment_agent] => 
            [comment_type] => 
            [comment_parent] => 0
            [user_id] => 0
            [children:protected] => 
            [populated_children:protected] => 
            [post_fields:protected] => Array
                (
                    [0] => post_author
                    [1] => post_date
                    [2] => post_date_gmt
                    [3] => post_content
                    [4] => post_title
                    [5] => post_excerpt
                    [6] => post_status
                    [7] => comment_status
                    [8] => ping_status
                    [9] => post_name
                    [10] => to_ping
                    [11] => pinged
                    [12] => post_modified
                    [13] => post_modified_gmt
                    [14] => post_content_filtered
                    [15] => post_parent
                    [16] => guid
                    [17] => menu_order
                    [18] => post_type
                    [19] => post_mime_type
                    [20] => comment_count
                )

        )

    [6] => WP_Comment Object
        (
            [comment_ID] => 14197
            [comment_post_ID] => 5649
            [comment_author] => דוד
            [comment_author_email] => 
            [comment_author_url] => 
            [comment_author_IP] => 
            [comment_date] => 2012-08-28 13:38:42
            [comment_date_gmt] => 2012-08-28 13:38:42
            [comment_content] => תודה רבה על המידע. עשיתם כאן אחלה עבודה.
            [comment_karma] => 0
            [comment_approved] => 1
            [comment_agent] => 
            [comment_type] => 
            [comment_parent] => 0
            [user_id] => 0
            [children:protected] => 
            [populated_children:protected] => 
            [post_fields:protected] => Array
                (
                    [0] => post_author
                    [1] => post_date
                    [2] => post_date_gmt
                    [3] => post_content
                    [4] => post_title
                    [5] => post_excerpt
                    [6] => post_status
                    [7] => comment_status
                    [8] => ping_status
                    [9] => post_name
                    [10] => to_ping
                    [11] => pinged
                    [12] => post_modified
                    [13] => post_modified_gmt
                    [14] => post_content_filtered
                    [15] => post_parent
                    [16] => guid
                    [17] => menu_order
                    [18] => post_type
                    [19] => post_mime_type
                    [20] => comment_count
                )

        )

    [7] => WP_Comment Object
        (
            [comment_ID] => 14196
            [comment_post_ID] => 5649
            [comment_author] => צודק
            [comment_author_email] => 
            [comment_author_url] => 
            [comment_author_IP] => 
            [comment_date] => 2012-01-05 15:55:07
            [comment_date_gmt] => 2012-01-05 15:55:07
            [comment_content] => יש לחוקק בדחיפות חוק ביטוח סיעוד ממלכתי לכל בעלות מינימלית בסיבסוד המדינה ביוזמת הממשלה.
            [comment_karma] => 0
            [comment_approved] => 1
            [comment_agent] => 
            [comment_type] => 
            [comment_parent] => 0
            [user_id] => 0
            [children:protected] => 
            [populated_children:protected] => 
            [post_fields:protected] => Array
                (
                    [0] => post_author
                    [1] => post_date
                    [2] => post_date_gmt
                    [3] => post_content
                    [4] => post_title
                    [5] => post_excerpt
                    [6] => post_status
                    [7] => comment_status
                    [8] => ping_status
                    [9] => post_name
                    [10] => to_ping
                    [11] => pinged
                    [12] => post_modified
                    [13] => post_modified_gmt
                    [14] => post_content_filtered
                    [15] => post_parent
                    [16] => guid
                    [17] => menu_order
                    [18] => post_type
                    [19] => post_mime_type
                    [20] => comment_count
                )

        )

    [8] => WP_Comment Object
        (
            [comment_ID] => 14195
            [comment_post_ID] => 5649
            [comment_author] => עומר
            [comment_author_email] => 
            [comment_author_url] => 
            [comment_author_IP] => 
            [comment_date] => 2012-01-05 15:52:14
            [comment_date_gmt] => 2012-01-05 15:52:14
            [comment_content] => לחוקק חוק ביטוח סיעודי ממלכתי כמו שחוקקו חוק ביטוח בריאות ממלכתי לכל הציבור הניזקק בסיבסוד המדינה. ממשלה-התעוררי.
            [comment_karma] => 0
            [comment_approved] => 1
            [comment_agent] => 
            [comment_type] => 
            [comment_parent] => 0
            [user_id] => 0
            [children:protected] => 
            [populated_children:protected] => 
            [post_fields:protected] => Array
                (
                    [0] => post_author
                    [1] => post_date
                    [2] => post_date_gmt
                    [3] => post_content
                    [4] => post_title
                    [5] => post_excerpt
                    [6] => post_status
                    [7] => comment_status
                    [8] => ping_status
                    [9] => post_name
                    [10] => to_ping
                    [11] => pinged
                    [12] => post_modified
                    [13] => post_modified_gmt
                    [14] => post_content_filtered
                    [15] => post_parent
                    [16] => guid
                    [17] => menu_order
                    [18] => post_type
                    [19] => post_mime_type
                    [20] => comment_count
                )

        )

)
        
  1. מיכל אברהם,עו\"ס \'רעות-משפחה מטפלת\', 21.10.12

    תגובה לשולה
    שולה אני מבררת ואפרסם תשובה כשתהיה.

  2. שלומית קרליש, 30.5.13

    ביטול ביטוח בדיעדב
    יצאתי לגמלאות ממכון ויצמן,פוליסת הביטוח הרפואי שלי מ2004 כללה סיעוד פיצוי ע"ס 6000ש"ח לכל החיים.
    בשבוע שעבר קיבלתי הודעה מחברת הביטוח הראל,בו הם שמחים להודיע לי שהביטוח הסעודי תקף עד ליום 31.12.2013.אין בכוונתי לעבור מן העולם עד תאריך זה. מה אני עושה עכשיו?

  3. מיכל אברהם, עו\"ס רעות-משפחה מטפלת, 4.6.13

    תגובה לשלומית
    אני מציעה לך לפנות ליעוץ משפטי בארגון יד ריבה או למועצה הישראלית לצרכנות.

  4. אמנון חלה, 9.8.13

    ניצול תום הלב
    הפוליסות של קופות החולים הם ניצול של תום הלב של ציבור המבוטחים בחסות משרד האוצר

  5. תמיר, 27.8.13

    דוד המלך 24 נתניה
    נכון אין ביטחון מה שהובטח היום לא יהיה נכון מחר .ההשפלה עד שיתנו גורם לי להפסיק את הביטוח הסעודי אני חולה מאי ודאות ושינויים

השאר תגובה