ביטוח מחלות קשות

קופות החולים מעניקות טיפולים רפואיים גם למחלות קשות, בהתאם לסל הבריאות ולשב"ן, אולם, על פי חוק הן אינן מורשות להציע פיצוי כספי בגין מחלות קשות או כל מצב רפואי אחר (השב"ן מספק שירותים רפואיים או שיפוי כספי בגין שירותי בריאות שנרכשו).

פוליסת מחלות קשות מכסה מחלות או אירועים רפואיים חמורים שאירעו למבוטח ומעניקה לו פיצוי כספי בסכום קבוע מראש (כפי שמפורט בפוליסה שרכש). לא קיימת חפיפה בין כיסוי הניתן באמצעות קופת חולים לבין כיסוי הניתן בפוליסה.

המבוטח בוחר את גובה הפיצוי הכספי שברצונו לקבל אם וכאשר יתרחש מקרה הביטוח. סכום הביטוח מוצע, לרוב, בכפולות של יחידות סכומי ביטוח, כגון כפולות של 1,000 ש"ח, 10,000 ש"ח או 100,000 ש"ח. הפרמיה לתשלום נגזרת מגובה סכום הביטוח שרכש המבוטח.

המפקח על הביטוח קבע הגדרות למחלות שכלולות בביטוח זה כאשר חברות הביטוח רשאיות לסטות מהגדרות המפקח רק כאשר השינוי הוא לטובת המבוטח.

ביטוח מחלות קשות – מחלות קשות שחובה לכלול בפוליסה

הפוליסות נבדלות ביניהן, בין היתר, במחלות המכוסות. כך, לדוגמה, מבוטח יכול לרכוש פוליסה המעניקה כיסוי ביטוחי – לארבע מחלות קשות, לעשר מחלות קשות או לשלושים מחלות קשות.

בשנת 2017 פרסמה המפקחת על הביטוח מסמך בשם "עריכת תכנית לביטוח מחלות קשות", אשר כולל הגדרות והוראות עדכניות על פיהן יש לפעול בעריכת פוליסה של ביטוח מחלות קשות.

בין השאר נקבע במסמך כי, "תכנית שנקראת 'ביטוח מחלות קשות' תכסה לפחות את המחלות הקשות הבאות: סרטן, שבץ מוחי, טרשת נפוצה, התקף לב, ניתוחי מסתמי לב, ניתוחי מעקפי לב, ניתוח אבי העורקים וקרדיומיופטיה …מבטח יבחן את ההגדרות של מחלות קשות בתכנית הביטוח מעת לעת, ולפחות אחת לשלוש שנים, ויעדכן אותן, אם נדרש, בפוליסות שישווקו או יחודשו החל ממועד עדכון ההגדרות, באופן שהגדרת מחלה קשה המצוינת בתכנית הביטוח תתבסס על הגדרות רפואיות מקובלות ומקרים רפואיים חמורים של המחלה הקשה המנויה, שהם שכיחים".

תקופת אכשרה

בפוליסת מחלות קשות, קיימת, לרוב, תקופת אכשרה של 90 יום עבור מקרה ביטוח ראשון. בפוליסות בהן ניתן פיצוי למקרה ביטוח נוסף, קיימת תקופת אכשרה נוספת, בדרך כלל בת 12 חודשים, הנמנית החל מהזמן שבו התרחש מקרה הביטוח הראשון.

במרבית הפוליסות קיים חריג על-פיו אם המבוטח נפטר בתוך 14 עד 30 ימים מהמועד שבו התגלתה מחלה קשה, המוטבים אינם זכאים לפיצוי לפי הפוליסה.

סיום תקופת הביטוח

מרבית הפוליסות מסתיימות בהגיע המבוטח לגיל מסוים (לרוב 65 עד 75). קיימות פוליסות שאינן מתבטלות בהגיע המבוטח לגיל מסוים, אך הן מפחיתות את סכום הפיצוי הכספי בכל שנה ושנה בשיעור מסוים, עד לסיום הביטוח. כלומר, עד גיל מסוים המבוטח זכאי לקבל את מלוא סכום הביטוח ומעל גיל זה סכום הביטוח קטן בכל שנה בשיעור מסוים, כמפורט בדף פרטי הביטוח. בפוליסות אחרות, לרוב פוליסות המאפשרות קבלת פיצוי עבור מקרה ביטוח שני, גובה הפיצוי הכספי למקרה ביטוח שני יורד באופן משמעותי, לעתים אפילו במחצית, ולעתים גם הפרמיה פוחתת בהתאם.

קיימות פוליסות בהן תקופת הביטוח מסתיימת לאחר שאירע מקרה ביטוח והמבוטח מיצה את כל הפיצוי לפי תנאי הפוליסה. בפוליסות אחרות, לרוב פוליסות בהן המחלות מסווגות לקבוצות, אם התגלתה אצל המבוטח מחלה הנכללת בקבוצה מסוימת והוא קיבל פיצוי – הוא יוכל להמשיך את הביטוח באופן מוגבל, לרוב עבור מחלות מקבוצות אחרות, וזאת בהתאם לתנאי הפוליסה. לרוב, מופחת גובה הפיצוי בגין מקרה ביטוח נוסף.