יצירת קשר בנושאי שיקום בביה"ח רעות וזימון תור בלבד. שירותי המענה האנושי בנושא מיצוי זכויות אינם פעילים

    קול רעות

    חוק ביטוח בריאות ממלכתי – שאלות ותשובות

    מהו חוק ביטוח בריאות ממלכתי, מי אחראי על מימוש החוק, מי חייב להירשם לקופת חולים ומהו סל הבריאות?

    עודכן לאחרונה:05/04/22

     מהו חוק ביטוח בריאות ממלכתי?

    חוק ביטוח בריאות ממלכתי (נכנס לתוקף ב-1 בינואר 1995), מסדיר מתן שירותי בריאות לכל תושב מדינת ישראל באמצעות אחת מקופות החולים.

    מהם עקרונות היסוד של החוק?

    חוק ביטוח בריאות ממלכתי מושתת על עקרונות "צדק, שוויון ועזרה הדדית". בהתאם לכך קובעים עקרונות היסוד של החוק כי:

    • כל תושב במדינת ישראל זכאי לשירותי בריאות.
    • על כל תושב ישראל שמלאו לו 18 שנים, מוטלת החובה להירשם כחבר בקופת חולים, לפי בחירתו.
    • ברישום לקופת חולים לא חלה כל הגבלה, לרבות בשל גיל או מצב בריאותי.
    • כל מבוטח זכאי לקבל באמצעות קופת החולים בה הוא חבר את מלוא השירותים הקבועים בסל שירותי הבריאות.
    • השירותים הרפואיים הכלולים בסל שבחוק, יינתנו לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגוריו של המבוטח.
    • שירותי הבריאות יינתנו תוך שמירה על כבודו, פרטיותו והסודיות הרפואית של המבוטח.
    • כל מבוטח זכאי להגיש לאחראי לבירור תלונות החברים בקופת החולים שלו תלונות נגד הקופה. כמו כן, זכאי כל מבוטח לקבול נגד קופת החולים ונותני שירותיה, עובדיה או כל מי שפועל מטעמה, לנציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. קופת חולים לא תגביל ולא תשלול את זכותו של המבוטח לפנות לערכאות (הערכאה המוסמכת לעניין חוק ביטוח בריאות ממלכתי היא בית הדין האזורי לעבודה).

    מי אחראי על מימוש החוק בפועל?

    קופות החולים אחראיות לטיפול ראשוני – לפנייתם של המטופלים לרופאים מומחים בקהילה, לאשפוז בבית חולים ולטיפול שיקומי במסגרת אשפוז בבית חולים גריאטרי שיקומי או במחלקה שיקומית.

    מי חייב להירשם לקופת חולים?

    הרישום כחבר באחת מקופות החולים מהווה תנאי למימוש הזכאות לשירותי בריאות. כל מי שהוכר כתושב המדינה חייב לפעול בפועל לרישום בקופת חולים. תשלום מס בריאות לביטוח הלאומי אינו פוטר מרישום לקופת חולים ואינו מספיק. תוקף החברות בקופת החולים הוא מיום הרישום לקופה.

    • ילדים: ילדים אשר נולדו בארץ ורשומים בפנקס האוכלוסין נרשמים עם לידתם על ידי הביטוח הלאומי לקופת החולים בה חבר ההורה אשר מקבל בעבורם את קצבת הילדים (בדרך כלל האם). במידה והורים מעוניינים שילדם יהיה רשום בקופת החולים של ההורה השני הם יכולים להודיע על כך בסניפי בנק הדואר בתוך 6 חודשים מיום הלידה. הרישום יתבצע באופן מיידי וללא תקופת המתנה. החל מגיל 6 חודשים החלפת קופת חולים תיעשה במועדי המעבר הקבועים בחוק.
    • מי שמלאו לו 18: מי שמלאו לו 18 ומבקש להישאר בקופת החולים בה הוא היה מבוטח כקטין ימשיך להיות חבר בקופה ויוכל לעבור לקופה אחרת רק במועדי המעבר הקבועים בחוק. מי שמלאו לו 18 ומבקש לעבור לקופת חולים אחרת מזו בה הוא היה מבוטח כקטין רשאי, בתקופה של 6 חודשים מיום שמלאו לו 18, להירשם בקופת חולים לפי בחירתו והמעבר יתבצע מיידית.
    • חיילים ומשרתי קבע: חיילים בשירות סדיר ומשרתי קבע זכאים לקבל שירותי בריאות בצה"ל ולכן אינם זכאים לקבל שירותי בריאות מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. עם השחרור חוזרים החיילים לחברות בקופת החולים בה היו חברים לפני גיוסם.
    • עולים חדשים: עולים לישראל חייבים להירשם כחברים בקופת חולים עם הגיעם ארצה. זכאות להשתתפות במימון ביטוח בריאות מטעם המדינה אינה פוטרת את חובת הרישום.
    • בעלי אשרת שהייה בארץ לפי תקנות ביטוח בריאות ממלכתי: על פי תקנות ביטוח בריאות ממלכתי לבעלי היתר שהייה בישראל מטעמי איחוד משפחות (נכנסו לתוקף באוגוסט 2016), על מקבל ההיתר להירשם בקופת חולים ולקבל ממנה וממשרד הבריאות שירותי בריאות בהיקף דומה לשירותים שמקבל תושב ישראל, וזאת כל עוד היתר השהייה שלו בתוקף ודמי ביטוח הבריאות משולמים כסדרם.

     איך אפשר לעבור מקופת חולים אחת לשנייה?

    חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי כל תושב זכאי לעבור מקופת חולים אחת לאחרת. קופת החולים אינה רשאית לסנן חברים על סמך קריטריון כלשהו, בריאותי או אחר. על פי החוק, מספר המעברים בין קופות מוגבל לשני מעברים בתקופה של 12 חודשים. המעבר אינו פוגע בזכויות של המבוטח שממשיך להיות זכאי לכל השירותים וההטבות הכלולים בסל הבריאות של הקופה עד יומו האחרון. על מנת לעבור קופה יש למלא טופס מעבר (ניתן למצוא את הטופס בסניפי הדואר). ניתן לעבור מקופה לקופה באמצעות אתר האינטרנט של ביטוח לאומי.

    החוק קובע ששה מועדים בשנה בהם רישום המעבר מקופה לקופה נכנס לתוקף:

    עם המעבר מקופת חולים אחת לשנייה הביטוח המשלים והביטוח הסיעודי שזכאים המבוטחים לעשות מסתיימים בקופה אותה עוזב המבוטח ומי שמעוניין בהמשך ביטוח צריך להצטרף לביטוחים אלו בקופה החדשה שלו. הקופה החדשה אינה רשאית להגביל הצטרפות לביטוח המשלים. בתנאים מסוימים קיים פטור מתקופת המתנה בקופה החדשה.

    מאחר והביטוח הסיעודי הוא באחריות חברות פרטיות הביטוח הסיעודי של הקופה החדשה אינו מחויב לקבל את המבוטח וחברת הביטוח אף רשאית להגביל את הביטוח הסיעודי שלה. מומלץ לברר לפני המעבר בין קופות החולים מהן השלכות המעברת על ההצטרפות לביטוח סיעודי בקופה החדשה.

    מי שנרשם לצורך מעבר קופה יכול לבטל את הודעת המעבר על ידי הגשת הבקשה המתאימה בסניף הדואר, לא יאוחר מהמועד האחרון בו ניתן לתת הודעת מעבר .

    למי אפשר להתלונן נגד קופת החולים?

    כאמור, על פי עקרונות חוק ביטוח בריאות ממלכתי מבוטח שסבור כי זכויותיו על פי החוק קופחו רשאי לפנות בתלונה לאחד מהגופים הבאים:

    1. הממונה על פניות הציבור בקופת החולים.
    2. הממונה על פניות הציבור במוסד הרפואי שבנוגע אליו ברצונו להלין.
    3. לנציב הקבילות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
    4. לבית הדין האזורי לעבודה.

    במקרה בו סבור המבוטח כי זכויותיו נפגעו רצוי שהוא יפנה תחילה לממונה על פניות הציבור בקופת החולים או במוסד הרפואי הקשור לנושא התלונה.

    מהו סל הבריאות ומה הוא כולל?

    חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע, בין השאר, את השירותים הרפואיים אותם זכאים לקבל מבוטחי קופות החולים, שנכללים ב"סל שירותי הבריאות". השירותים שכלולים בסל מפורטים בחוק וכוללים תרופות, אביזרים רפואיים, פרוצדורות רפאיות ועוד. החוק אף קובע מנגנון אשר מאפשר עדכון של הסל, הרחבתו ושינויו מעת לעת, בהתאם להתפתחויות טכנולוגיות ובכפוף לסדרי העדיפויות בתקציב המדינה.

    שירותים באחריות משרד הבריאות שכלולים בסל:

    • רפואה מונעת אישית.
    • אשפוז סיעודי.
    • שירותי בריאות הנפש.
    • מכשירי שיקום, הליכה וניידות.

    שירותים באחריות קופות החולים שכלולים בסל:

    • ביקורים במרפאות.
    • תרופות.
    • אשפוז בבתי חולים כלליים.
    • ניתוחים.
    • אבחון, טיפול וניתוח של בעיות שלד ושרירים, מערכת הנשימה, כליות ומערכת המין והשתן, עיניים, אוזניים, מערכת העצבים, מערכת אנדוקרינית, כלי דם, לב וריאה, עור שד.
    • בדיקות מעבדה.
    • רפואה גרעינית, רדיולוגיה טיפולית אבחנתית.
    • גריאטריה ושיקום.
    • מקצועות פרה-רפואיים.
    • בדיקות לגילוי מוקדם של סרטן.
    • שיקום לב.
    • בדיקות שמיעה.
    • פעולות אבחון.
    • ייעוץ גנטי.

    האם תושבי ישראל ששהו בחו"ל ממשיכים להיות מבוטחים?

    תושבי ישראל ששהו בחו"ל תקופה של שנתיים לפחות, או מי שהיו תושבי ישראל ערב צאתם לחו"ל לתקופה כזאת, לא יהיו זכאים לשירותי בריאות מקופת החולים שהיו רשומים בה, אלא לאחר תקופת המתנה של חודשיים מיום הגיעם ארצה כנגד כל שנת היעדרות  (שנת היעדרות מוגדרת כתקופה של 12 חודשים בהם שהה אדם מחוץ לגבולות ישראל לפחות 182 ימים). בכל מקרה, תקופת ההמתנה לא תיארך יותר מ- 18 חודשים.

     המידע במאמר זה הינו מידע כללי בלבד ואינו מהווה חוות דעת משפטית או תחליף לייעוץ משפטי.

    (תמונה להמחשה unsplash)

     

      יצירת קשר בנושאי שיקום בביה"ח רעות וזימון תור בלבד. שירותי המענה האנושי בנושא מיצוי זכויות אינם פעילים

      קול רעות

      דילוג לתוכן