תרומות. 
בכל שתי שניות חווה מישהו ברחבי העולם שבץ מוחי ראשון. בישראל, בשנת 2015, היווה השבץ המוחי את סיבת המוות הרביעית בשכיחותה.
לשבץ מוחי השלכות רבות והוא גורם למגוון תפקודים לקויים, למשל: חולשת גפיים, חולשה בשרירי הפנים, קשיי שפה (אפזיה), קשיי דיבור (דיסארטריה), צרידות ובעיות בליעה (דיספגיה, בהן יעסוק מאמר זה).
הטיפול באנשים שעברו שבץ מוחי הוא רב מקצועי, כאשר לקלינאיות התקשורת תפקיד מרכזי באבחון ובטיפול בשפה, בדיבור, בצרידות, בבליעה ובחולשת שרירי הפנים. זאת לצד טיפולי פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק ומקצועות הרפואה.
בליעה תקינה – איך זה קורה?
לצורך בליעה תקינה צריך:
– פעילות מוחית תקינה.
– פעילות שרירית תקינה.
– תחושה תקינה.
פעילות מוחית
בהסתכלות על המוח בזמן הבליעה (באמצעות FMRI) רואים שיש אזורים רבים במוח שמשפיעים על תהליך הבליעה ותורמים לו. יש אזורים עמוקים שקשורים לאזור גזע המוח שמשמעותיים לבליעה ולצדם יש את אזור הצרבלום ואזורים נוספים, כגרעיני הבסיס, שגם להם תפקיד בתהליך. ריבוי זה של האזורים המעורבים בתהליך הבליעה וההשפעה השונה של כל אזור על התהליך גורמים לשכיחותם הגבוהה של קשיי בליעה אחרי שבץ מוחי.
הבליעה היא תהליך מורכב, חלקו רצוני וחלקו אוטומטי, שמתרחש תוך זמן קצר מאוד ותלוי בתיאום בין תחושה ותנועה מוטורית. התהליך נשלט על ידי המוח ועל ידי עצבים שיוצאים מהמוח ומקשרים בינו לשרירים שעובדים במהלכו (שרירי הלשון, שרירי החך, שרירי הפנים, שרירי הלוע ועוד).
הטריגר לבליעה מתרחש בגזע המוח (אזור יחסית קטן אבל עשיר בנוירונים) בעקבות מידע תחושתי. כאשר יש מידע תחושתי, אנחנו מרגישים שיש משהו שנמצא בפה או בלוע או קרוב לאזור הגרון, התאים התחושתיים מעבירים באופן מיידי את המידע לגזע המוח שיכול להפעיל את רפלקס הבליעה. בדברים מורכבים יותר לעיבוד (כריך מורכב, המבורגר, סטייק) גזע המוח לא מספיק ויש חלקים אחרים במוח שמעצבים את פעולת הבליעה.
פעילות שרירים ותחושה תקינות
בליעה תקינה תלויה, כאמור, גם בפעולת שרירים ותאי חישה. בתהליך הבליעה מופעלים 25 זוגות שרירים (בפנים, בפה, בשפתיים, בלשון, בלוע, בגרון ובוושט).
לפני הבליעה אנחנו רואים ומריחים את הבולוס (כל דבר שאנחנו בולעים, מזון, שתייה), מקבלים מידע מהעיניים ומחוש הריח. כתוצאה מקבלת המידע הרוק מתחיל לזרום, הפה נפתח באופן רצוני, הטעם מורגש בלשון, אם צריך מתבצעת לעיסה, המזון מועבר מהפה ללוע, דרכי האוויר מוגנות, מתאפשר מעבר מזון לוושט.
שלבי הבליעה
הבליעה מתחלקת לארבעה שלבים:
- השלב הפרה-אוראלי: השלב הראשון של הבליעה מתחיל עוד לפני שהמזון נכנס לפה, ברגע שבו אנחנו חושבים על המזון, מדמיינים אותו, רואים אותו או מריחים אותו. זהו שלב שמערב צפייה ומוטיבציה לאכול או לשתות.
- השלב האוראלי: השלב השניהוא השלב האוראלי (כלומר, מתרחש בחלל הפה). בשלב זה מתרחשים שני דברים עיקריים: לעיסה ועיבוד של המזון והעברה של המזון או השתייה אל החלק האחורי של חלל הפה (אחרי שהמזון נלעס כראוי). בדרך כלל מתארים את השלב האוראלי כשלב רצוני (כלומר – יש לנו שליטה על השלב הזה), אבל למעשה ישנם גם הרבה תהליכים אוטומטיים שמתרחשים במהלכו.
- השלב הלועי: השלב השלישי הוא השלב המורכב ביותר. שלב זה מתרחש באופן רפלקסיבי. המידע התחושתי (למשל מידע שקשור לטעם של המזון, או למרקם שלו) שמתקבל מחלל הפה בזמן השלב האוראלי עובר למוח. כשהמידע שהתקבל מספיק משמעותי, רפלקס הבליעה יתעורר, ואז כל הפעולות שמתרחשות בשלב הזה, יתרחשו בסדר מסוים, בעוצמה מדויקת ובתיאום רב. במהלך השלב הלועי מיתרי הקול נסגרים בכדי למנוע מעבר מזון לקנה הנשימה והריאות; החך הרך מתרומם בכדי למנוע מעבר מזון לאף; האפיגלוטיס (סחוס בצורת עלה) מתכופף ומכסה את הכניסה לגרון בזמן הבליעה בכדי להגן על קנה הנשימה והריאות; שרירי הלוע מתכווצים בכדי שכל המזון יעבור מהלוע לוושט, ללא שאריות; הסוגר הוושטי העליון, שנמצא בין הלוע לוושט, נפתח בכדי לאפשר מעבר של המזון או השתייה אל הוושט. כל הפעולות האלו צריכות להתרחש בזמן המתאים, בתיאום רב ובמהירות.
- השלב הוושטי: השלב הרביעי והאחרון. במהלך שלב זה המזון או השתייה עוברים לוושט ומשם לקיבה. הוושט הוא צינור ארוך (בערך 25 ס"מ) המחבר בין הלוע לקיבה. הוא מורכב משרירים אופקיים ואנכים שעוזרים למזון לעבור מהחלק העליון של הוושט לחלק התחתון של הוושט. הסוגר הוושטי התחתון נפתח והמזון או השתייה עוברים אל הקיבה.
דיספגיה
דיספגיה היא קושי לבלוע מזון/ שתייה/ רוק והעברתו מהפה אל הלוע ומשם לוושט באופן בטוח (לא ייכנס לריאות ולקנה הנשימה) ויעיל (נצליח לבלוע בפעם אחת את כל המזון למטה).
סימפטומים של דיספגיה/ קשיי בליעה:
קול רטוב – כאילו יש ליחה על המיתרים בסמוך להליך הבליעה.
מזון ושתייה שיוצאים מהאף.
איבוד משקל.
צורך לכייח מזון שנתקע בלוע.
קושי לסגור שפתיים.
זמן ארוך לסיים ארוחה.
קושי בלעיסה.
ריור.
תחושה של מזון שנתקע בגרון, קושי "להוריד" את המזון למטה.
שיעול/ חנק.
השלכות של דיספגיה
תת תזונה.
התייבשות.
דלקת ריאות.
חנק.
קשיים רגשיים ופגיעה באיכות חיים.
הפרעות בליעה אחרי שבץ
מחקרים שונים מראים כי שיעור האנשים שסובלים מהפרעות בליעה לאחר שעברו שבץ מוחי נע בין 30% ל-78% (ההבדל נובע משוני במחקרים, בנבדקים ובכלי מדידה שונים).
עוד עולה ממחקרים בנושא כי עם הזמן, בין 48 שעות לאחר השבץ לחודש וחצי אחרי השבץ, יש שיפור במצב הבליעה ושכיחות הפרעות הבליעה יורדת. עם זאת, עולה ממחקרים בנושא כי הפרעות בליעה קלות יישארו אצל חלק מהאנשים שעברו שבץ מוחי גם אחרי חצי שנה.
אספירציה ואספירציה שקטה
אספירציה היא מעבר של רוק, נוזל או מוצק אל הריאות. אספירציות מתרחשות אצל כולנו אך בתדירות מאוד נמוכה. אצל אנשים עם קשיי בליעה, הסיכון להתרחשות אספירציות עולה והן עלולות להוביל להתפתחות של דלקת ריאות.
כשנכנס מזון לקנה הנשימה צפויה תגובה של שיעול. אצל אנשים עם קשיי בליעה קורה לעתים שהם לא חשים שהנוזל או המוצק עבר לקנה הנשימה, ולכן אינם משתעלים כלל בתגובה לכך. המצב נקרא "אספירציה שקטה" והוא שכיח בקרב אנשים אחרי שבץ מוחי.
מחקרים שונים מעידים על כך שכ-50% מהאנשים אחרי שבץ מדגימים אספירציה. מתוכם 50%-40% יראו אספירציה שקטה (לדוגמה – 20 אנשים אחרי שבץ, 10 יעשו אספירציה ומתוכם כ-5 אספירציה שקטה בלי סימנים קליניים).
קלינאיות התקשורת והטיפול באנשים אחרי שבץ מוחי שסובלים מהפרעות בליעה
מטרת הצוות המטפל וקלינאיות התקשורת היא איתור מהיר ויעיל של אנשים אחרי שבץ מוחי עם קשיי בליעה על מנת למנוע השלכות שליליות.
לקלינאיות התקשורת תפקיד ייחודי בהערכת הקושי התפקודי בבליעה, באבחון ובטיפול בדיספגיה אורו-פרינגיאלית (הפרעת בליעה בחלל הפה/ הלוע). הקלינאיות פועלות על מנת לאפשר בליעה בטוחה ויעילה בעזרת טיפול מותאם אישית ולהתערבות שלהן תפקיד מרכזי בהפחתת סיכוי לאספירציות ולסיבוכים כתוצאה מדיספגיה.
ברוב בתי החולים, אנשים אחרי שבץ עוברים סינון ראשוני על ידי צוות סיעודי. מדובר בסינון גס שנועד לזהות מטופלים שמדגימים סימנים פשוטים כחולשת לשון או שיעול. מטופל שנכשל בסינון מופנה לקלינאית תקשורת.
הצעד הראשון של קלינאית התקשורת הוא אבחון בליעה קליני, כאשר במידת הצורך נעשה גם אבחון בליעה אינסטרומנטלי. המטרה של האבחון היא לאתר מה בדיוק לקוי, האם ישנה אסטרטגיה או מנח שיכולים לשפר את בטיחות/ יעילות הבליעה ואיזה תרגילים צריכים להיכלל בתהליך השיקום.
בדיקת בליעה קלינית שמבוצעת על ידי קלינאית תקשורת כוללת:
- לקיחת מידע רפואי מפורט מהתיק הרפואי ומהנבדק לגבי קשיי הבליעה (מתי הם התחילו? כיצד הם מתבטאים? האם קשה יותר לשתות נוזלים מאשר לאכול מוצקים או להפך?) ולגבי מצבו התזונתי; בדיקת ערנותו של הנבדק, יכולתו להשתתף בהערכת הבליעה, מצבו הנשימתי; הערכת תקשורת, שפה, קוגניציה והתנהגות: האם המטופל יכול למלא הוראות? מה מצב השמיעה/ הראייה שלו? האם יש צורך בתקשורת תומכת חליפית ועוד).
- הערכה אורו-פרינגיאלית: בחינת האנטומיה והתפקוד של חלל הפה, חך, קיר לוע אחורי; הערכה מוטורית תחושתית/ הערכת תפקוד, בליעת רוק ועוד.
- Oral Trial: בדיקת מרקמים.
- במידת הצורך מפנה קלינאית התקשורת לרופא א.א.ג, לנוירולוג, לדיאטניות, לבדיקות אינסטרומנטליות (בדיקת FEES).
- התרשמות ואבחנה של מאפייני הקושי בבליעה – השלב בו נמצא הנבדק, חומרת הפרעת הבליעה, פרוגנוזה, בטיחות, יעילות, סיכון, המלצות צריכה תזונתית לאור הקשיים.
- תוכנית טיפול מותאמת (Management plan ( –מה המטופל יאכל וישתה) מזון/ שתייה/ תרופות דרך הפה), מרקמים; היגיינת פה; תוכנית טיפול – התאמה לשיקום; הפניות נוספות.
לסיכום, מטרת הטיפול לשקם תפקוד לקוי. ייתכן שיהיה צורך בחיזוק שרירים/ בהגדלת טווח התנועה/ קואורדינציה/ מיומנות. טווח התרגילים רחב וחשוב להתמקד במה שרלוונטי למטופל (תרגילים, מנחים, הזנה חלופית, שינוי מרקמים, אסטרטגיות).
המידע במאמר זה הינו מידע כללי ואינו מהווה חוות דעת רפואית או תחליף רפואי להתייעצות עם רופא ואין לראות בו ייעוץ רפואי ו/ או המלצה לטיפול ו/ או תחליף לטיפול.
