לוגו דף הבית JDC

המהפכה בביטוחי הסיעוד ואיך היא קשורה אליכם?

מהי הרפורמה המתוכננת בביטוחים הסיעודיים השונים וכיצד ניתן להיערך

מאת:  גבי נקבלי / עבור רעות משפחה מטפלת
עודכן לאחרונה ב-30/05/16
א א א
תקציר:הרפורמה המתוכננת בביטוחי הסיעוד וכיצד ניתן להיערך אליה

ענף ביטוחי הסיעוד עובר תמורות משמעותיות שעתידות לשנות את פניו של התחום. שינויים אלה באים בעקבות הסיכון ארוך הטווח ההולך ומתעצם של חברות הביטוח בשל העלייה המתמשכת בתוחלת החיים ובשל הנחיות רגולטוריות חדשות שמפרסמת המפקחת על הביטוח.

הנחיות אלה נוגעות לכלל סוגי הביטוח הסיעודי ומגיעות בהמשך להוראה קודמת, על איסור קיומן של פוליסות סיעוד קבוצתיות, לכוונה לקבוע פוליסת ביטוח סיעודי אחידה לחברי כל קופות החולים החל מ- 1.7.16, ולהקשחת הדרישות מחברות הביטוח בבואן לדחות תביעות סיעוד של מבוטחים.

פוליסה קבוצתית הינה הסכם ביטוח בין ארגון (כדוגמת מעסיק עבור עובדיו) לבין חברת ביטוח ובו מוגדרים תנאי הפוליסה.  יתרונה הגדול של הפוליסה הקבוצתית הינו בפרמיה הנמוכה אותה נדרשים המבוטחים לשלם, וחסרונה הגדול בכך שמדובר בהסכם מוגבל בזמן (בד"כ לתקופה של 3-5 שנים), אשר לאחריו ניתן לשנות את תנאיו או לא לחדשו כלל. עם סיומה של פוליסת הסיעוד הקבוצתית, נותרים המבוטחים מבלי שצברו זכויות כלשהן בגין השנים בהן היו מבוטחים . ראוי לציין, כי בתום תקופת הביטוח ובסמוך למועד סיומו, זכאים המבוטחים לרכוש פוליסות סיעוד פרטיות ללא צורך במילוי הצהרת בריאות או חיתום.

פוליסת סיעוד פרטית הינה הסכם מחייב בין מבוטח לחברת ביטוח. יתרונותיה העיקריים הם שתנאי ההסכם קבועים וידועים לכל חיי המבוטח ולא ניתנים לשינוי, הפרמיה קבועה לכל החיים ונקבעת עפ"י גיל ההצטרפות של המבוטח לפוליסה והיא צוברת ערכי סילוק (צבירת זכויות עפ"י וותק, כך שגם אם מבוטח הפסיק לשלם בגין הפוליסה לאחר תקופה, הוא עשוי להמשיך ולהיות זכאי לגמלת סיעוד עפ"י הוותק שצבר, גם שנים רבות לאחר הפסקת התשלום).

לפני מס' שנים, קבע הפיקוח על הביטוח שלא ניתן עוד להמשיך ולנהל הסכמי ביטוח סיעוד קבוצתיים. נכון להיום, ניתן היה לחדש הסכמים קיימים עד ל- 31.12.16 וחל איסור על חידושם לתקופה נוספת מעבר למועד זה.

ככלל, ניתן לומר, כי מדובר, בסופם של ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים, למעט ביטוחי הסיעוד לחברי קופות החולים שימשיכו להתקיים, ובשינויים, להם יש השפעה ניכרת על כל אחד מאיתנו.

השפעה זו גדולה עוד יותר עבור כ- 1.1 מליון איש, מתוכם כ – 200,000 איש מעל לגיל 65, שהיו מבוטחים בביטוחי סיעוד קבוצתיים אלה.

לצד זאת, פרסמה לאחרונה המפקחת על הביטוח טיוטת הנחיות המקשיחות את הדרישות בהן על חברות הביטוח לעמוד בבואן לדחות תביעות מבוטחים בביטוח סיעודי, על סוגיו השונים ובמטרה להקל על התהליך עימו מתמודדים מבוטחים בעת תביעה. בין השאר, כוללים השינויים הרחבה של מקרה הביטוח. המשמעות היא שחברות הביטוח יאשרו הרבה יותר תביעות וכי תהליך יישוב התביעה יהיה עבור המבוטחים קל, פשוט, הגון ושקוף יותר. בעקבות הנחיות אלה, בחרו חלק מחברות הביטוח לשנות ולהרע את תנאי ביטוחי הסיעוד הפרטיים שהן משווקות, להעלות מחירים ולבטל את ההטבה של הכרה במבוטח כסיעודי, באם אינו מסוגל לבצע 2 פעולות, שאחת מהן היא אי שליטה בסוגרים, ולהכיר במבוטח כסיעודי רק בעמידה ב- 3 פעולות ומעלה. חברות נוספות צפויות לנהוג בצורה דומה.

שינוי נוסף נודע לביטוחי הסיעוד הקבוצתיים לחברי קופות החולים, שם עומדת להיות מיושמת פוליסה אחידה שתאפשר מעבר גם של הביטוח הסיעודי בעת מעבר בין קופות חולים.

להלן עיקרי הרפורמה המתוכננת:

1. ביטוחי סיעוד קבוצתיים קיימים יגיעו לסיומם עפ"י מועד הסיום המקורי שבהסכם ולא יחודשו לאחר מכן . נכון לעכשיו הוחלט כי ניתן להאריך ביטוחי סיעוד קבוצתיים קיימים שהגיע כבר מועד סיומם עד ל- 31.12.2016.

2. קופות החולים מציעות כיום ביטוח סיעודי קבוצתי לחבריהן, באמצעות חברות הביטוח. ביטוחים אלה ימשיכו להתקיים, אולם בצורה שונה ובתנאים שונים מהקיים כיום. הוגדרו תנאי תוכנית אחידה לביטוחי הסיעוד לחברי כל קופות החולים, כך שהן תהיינה זהות. סכומי הפיצוי יהיו תלויים בגיל ההצטרפות לביטוח ובאם המבוטח שוהה בבית או במוסד, כמפורט:

 

מקום השהיה של המבוטח

גיל הצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות חולים

עד 49

50-59

60 ומעלה

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית (פיצוי)

5,000 ₪

4,000 ₪

3,000 ₪

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית ומעסיק מטפל סיעודי (פיצוי)

5,500 ₪

4,500 ₪

3,500 ₪

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה במוסד (שיפוי)

10,000 ₪

6,500 ₪

4,500 ₪

הפיצוי בפוליסה האחידה הוא לתקופה של 60 חודשים.  ככלל, למרות שמדובר ברובד ראשוני שמרבית המקרים כדאי לרכוש, פוליסות אלה מציעות סכומי פיצוי שמספקים מענה  חלקי בלבד למימון הטיפול הסיעודי, וזאת בעיקר למצטרפים המבוגרים (הכוונה היא גם למצטרפים חדשים ולכאלה שהיו בביטוחים הקבוצתיים שהופסקו).

למרות שתנאי הפוליסה זהים, הפרמיות בפוליסות של קופות החולים השונות צפויות להיות שונות זו מזו. השוני בפרמיות הוא תוצאה של הצעות המחיר שיינתנו ע"י חברות הביטוח במכרזים שיהיו וקשורים לגודל הקבוצה ומאפייניה.

3. כחלק מהאיסור להמשיך ולקיים פוליסות סיעוד קבוצתיות, ובמטרה לתת מענה כלשהו למבוטחים בפוליסות אלה, מבוטחים קיימים בביטוחים קבוצתיים שיסתיימו ושגילם מעל 60, יוכלו להצטרף לביטוח הסיעודי של קופת החולים ללא צורך במילוי הצהרת בריאות וחיתום. הבעיה הגדולה בפתרון המוצע, הינה שרוב רובם של נפלטי הביטוחים הקבוצתיים, כבר מבוטחים בביטוח הסיעוד לחברי קופת החולים, כך שאין בו כל מענה אמיתי לבעייתם והם ימצאו עצמם חשופים וללא פתרון אמיתי.

4. הפוליסה האחידה אמורה לתמוך במעבר קל יותר בין קופות החולים. בעת מעבר בין קופות חולים, יוכל הלקוח להצטרף לביטוח הסיעודי של קופת החולים אליה הוא עובר, ללא צורך במילוי הצהרת בריאות וחיתום.

משמעות הרפורמות המתוכננות הינה כי מבוטחים בביטוחים קבוצתיים ימצאו עצמם ללא הכיסוי הסיעודי בו היו מבוטחים עד כה, אלא אם ידאגו לעצמם לביטוח באופן פרטי. מעבר לרובד הבסיסי והכדאי של ביטוחי הסיעוד לחברי קופות החולים, יימצא הפתרון היחיד לצורך זה בביטוחי הסיעוד הפרטיים. לצד זאת, לאור השינויים הנוספים המתוכננים אנו צפויים לראות את המשך מגמת ההתייקרות בביטוחי הסיעוד הפרטיים והרעה של התנאים אל מול אלה הקיימים כיום, גם בחברות שטרם ביצעו שינויים אלה .

ביטוח סיעודי הוא הפתרון היחיד והנכון ביותר למימון ההוצאות הכספיות הכבדות הכרוכות בטיפול בחולה סיעודי. ראוי וחשוב שכל אחד ואחת ינצל את חלון ההזדמנויות הקיים וירכוש לעצמו ולבני משפחתו הגנה סיעודית פרטית מתאימה בתנאים המיטיבים הקיימים כיום, וטרם השינויים וההתייקרויות הצפויים.

אין ספק כי השינויים המתהווים מחדדים עוד יותר את הצורך של כל אחד מאיתנו להיערך ולבצע תכנון סיעודי מקצועי ונכון כבר כעת תוך ניתוח של הצרכים, היכולות וההעדפות של הלקוח ומציאת פתרון להגנה סיעודית הלוקחת בחשבון ומשלבת את האפשרויות הקיימות ובהן ביטוחי הסיעוד לחברי קופות החולים וביטוחים פרטיים מתוך מגוון הביטוחים המוצעים כיום.

נבחרת היועצים שלנו

זקוקים למידע נוסף? ייעוץ פרטני
הרשמו כעת לשיחת ייעוץ אחד על אחד
הייעוץ ללא תשלום, כשירות לציבור של עמותת רעות, ואשל ג'וינט ישראל שיחת ייעוץ בחינם הירשמו כעת

אין תגובות עדיין

השאר תגובה