ביטוח סיעודי – פרטי או באמצעות קופות החולים?

לביטוחים הסיעודיים הן הקבוצתיים של קופות החולים והן הפרטיים יתרונות וחסרונות

עודכן לאחרונה:03/02/20

מהו ביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי הוא חוזה שנערך עם חברת ביטוח, במסגרתו משלם המבוטח לחברת הביטוח סכום חודשי ידוע מראש, תמורת התחייבות של חברת הביטוח להשתתף במימון הטיפול בו במידה ויקלע למצב סיעודי.

חולה סיעודי הוא אדם שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מפעולות יום-יומיות המוגדרות בפוליסה ובהן הלבשה, רחצה, ניידות, אכילה או שתייה ושליטה בצרכים, או אדם הנמצא במצב של “תשישות נפש” ונדרש להשגחה במרבית שעות היממה עקב מצבו.

ביטוחי הסיעוד מציעים גמלת סיעוד חודשית או החזר בגין עלות אשפוזו של המבוטח במוסד סיעודי. שלא כמו חוק סיעוד של הביטוח הלאומי, המסייע בעיקר בשעות טיפול לחולים סיעודיים שנמצאו זכאים לשירות בכפוף לעמידתם במכלול תנאים ובהם מצבם הרפואי, גילם, וגובה ההכנסה שלהם, הביטוח הסיעודי מסייע בטיפול בחולה ללא תלות בגורמים נוספים, מלבד מצבו הרפואי של המבוטח ובהתאם לתנאים שנקבעו מראש בפוליסה.

על הסיבות לרכישת ביטוח סיעודי

התדרדרותו של אדם למצב סיעודי לא תמיד ניתנת לצפיה מראש. החוק בישראל מטיל את האחריות לטיפול בחולה הסיעודי על בני משפחתו. במרבית המקרים, מוסדות המדינה אינם מממנים את הטיפול הסיעודי הנדרש לחולה, או שהם מסייעים באופן חלקי בלבד, ועל החולה ומשפחתו לדאוג למימונו בכוחות עצמם. הטיפולים וההשגחה הצמודה להם נזקק החולה הסיעודי דורשים סכומי כסף גבוהים והשקעת זמן ניכרת מצד בני משפחתו של האדם החולה. במקרה ואדם נקלע, חלילה, למצב סיעודי, מסיר הביטוח הסיעודי את הנטל הכלכלי ממנו ומבני משפחתו, ומונע מהם להגיע למצב בו הם הנאלצים לכלות את חסכונותיהם ואת הסיכון לקריסה כלכלית של החולה ומשפחתו.

היתרונות שבביטוח סיעודי משמעותיים מאוד ומעניקים ביטחון באשר לקיומו של מקור מימון לעלויות הכבדות.
חשוב לזכור כי תשלום דמי הביטוח הסיעודי (הפרמיה) מידי חודש מהווה הוצאה בפני עצמה, וכי אלה תלויים גם בגיל המבוטח, כך שאנשים הרוכשים ביטוח פרטי בגיל מבוגר, יידרשו לשלם דמי ביטוח גבוהים מאשר מבוטחים המצטרפים לביטוח בגיל צעיר.

הביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופות החולים

קופות החולים מציעות לחבריהן ביטוח סיעודי קבוצתי. ביטוח זה הוא ביטוח מסחרי לכל דבר ועניין ומנוהל על ידי חברות ביטוח. התשלום בגין הביטוח הסיעודי הינו בנוסף לתשלומים האחרים שמשלם החבר לקופת החולים והוא נקבע על פי גילו של המבוטח. מעצם היותו ביטוח קבוצתי, מחירו זול יותר מהמחיר הנדרש עבור רכישת ביטוח סיעודי פרטי.

החל מ- 1.7.16 מציעות כל קופות החולים פוליסת סיעוד זהה ואחידה לחבריהן. סכומי הביטוח בפוליסה זו תלויים בגיל ההצטרפות לראשונה לביטוח זה ובמקום השהייה של המבוטח (בבית או במוסד סיעודי). למרות הזהות בתנאים, הפוליסות שונות בדמי הביטוח שנדרשים המבוטחים לשלם ואלה נקבעים ע”י חברת הביטוח שתיבחר ע”י כל קופת חולים.

הפוליסה האחידה נועדה לאפשר מעבר חופשי גם של הביטוח הסיעודי בעת מעבר בין קופות חולים. משמעות הדבר היא כי אדם העובר מקופת חולים אחת לאחרת, יוכל להצטרף לביטוח הסיעודי של קופת החולים אליה עבר, מבלי שיידרש למלא הצהרת בריאות ולעבור תהליך חיתום, כפי שנדרש כיום.

לאור דמי הביטוח הנמוכים, יחסית, בביטוח זה, במרבית המקרים מדובר בביטוח שכדאי להחזיק בו כרובד ראשוני ובסיסי.

לרכישת ביטוח סיעודי דרך קופת החולים יש גם כמה חסרונות בולטים. ראשית, פוליסות אלו הינן פוליסות קבוצתיות ותקופת הביטוח בהן מוגבלת. משכך, אין וודאות לגבי התנאים העתידיים שיציע ביטוח זה שלאחר תום תקופת הביטוח, הן מבחינת התנאים וסכומי הביטוח והן מבחינת דמי הביטוח שיידרשו המבוטחים לשלם. במהלך תקופת הביטוח, הפרמיה משתנה עפ”י גילו של המבוטח ואינה קבועה.עם זאת, מדובר בביטוחים יציבים יחסית וסביר שהם ימשיכו להתקיים גם בעתיד.

חיסרון נוסף הוא שסכומי הביטוח ותקופת התשלום בביטוח הסיעודי לחברי קופת חולים מוגבלים ונותנים מענה חלקי. תקופת התשלום המירבית בביטוח זה תעמוד על חמש שנים.

הפרמיה החודשית משתנה מדי תקופה, בהתאם לגילו של המבוטח. בנוסף, וכפי שפורסם לאחרונה, צפויות הפרמיות גם להתייקר מדי שנה.

מקרי ביטוח שאירעו עקב תאונת דרכים או תאונת עבודה אינם מכוסים במסגרת ביטוח זה.

סכומי הביטוח של פוליסת הסיעוד האחידה לחברי קופות החולים:

השיפוי למבוטח השוהה במוסד יהיה עד לסכום המירבי בטבלה, אולם לא יותר מאשר שיעור של 80% מההוצאה בפועל.

הביטוח הסיעודי הפרטי

בביטוח סיעוד פרטי, יכול המבוטח לבחור את הביטוח המתאים לו ולצרכיו מתוך מגוון רחב של תוכניות ביטוח, כמו גם את סכומי הביטוח, תקופת ההמתנה ותקופת התשלום המירבית.

בניגוד לביטוח הקבוצתי של קופות החולים שמתחדש מידי תקופה ולא ניתן לדעת מה יהיו התנאים ודמי הביטוח בתקופה הבאה לאחר החידוש, פוליסה פרטית הינה חוזה מחייב לכל חיי המבוטח ואין לחברת הביטוח את האפשרות לשנות במהלך התקופה את תנאיו. לפיכך, לחברת הביטוח אין אפשרות להפסיק או לשנות את הפוליסה, גם אם מצבו של המבוטח משתנה וגם אם היא נדרשת לשלם יותר תביעות משתכננה.

במרבית הפוליסות הפרטיות, דמי הביטוח קבועים לכל חיי המבוטח ונקבעים עפ”י סכום הביטוח ותקופת התשלום שבחר המבוטח לרכוש ועפ”י גילו של המבוטח בעת ההצטרפות לביטוח. ככל שאדם מצטרף לביטוח בגיל צעיר יותר, תיקבע עבורו פרמיה נמוכה יותר, וזו תהיה קבועה לכל החיים (למעט הצמדה למדד).

פוליסות אלה כוללות גם מרכיב של צבירת זכויות (ערכי סילוק), שמשמען היא שגם אם מבוטח הפסיק לשלם את הפרמיה החודשית בגין הביטוח, הוא נשאר מבוטח למשך כל חייו ויהיה זכאי לקבל גמלת סיעוד במקרה ויהפוך לסיעודי, בשלב כלשהו. גובה התגמול נקבע על פי הוותק שצבר המבוטח במשך התקופה בה שילם את דמי הביטוח והוא ידוע למבוטח מראש ונקבע עם הצטרפותו לביטוח.

הכיסוי בפוליסות הפרטיות הוא מסוג פיצוי ומשולם מבלי שהמבוטח נדרש להוכיח הוצאות כלשהן בפועל.

עם זאת, במרבית המקרים בביטוח סיעודי פרטי תאלצו לשלם פרמיה גבוהה יותר מביטוח לחברי קופת החולים.

קיימים סוגי ביטוח סיעודי שונים הנבדלים זה מזה בתקופות הפיצוי ותקופות ההמתנה. כמובן שקיימים הבדלים בתעריפי הביטוח וצבירת ערכי הסילוק בין חברות הביטוח השונות.

האם ניתן לעשות יותר מביטוח אחד?

קיימת אפשרות להחזיק ביותר מביטוח סיעודי אחד, ובד”כ אין קיזוז בין הביטוחים השונים, כך שהמבוטח זכאי לקבל תגמולים מכל הפוליסות שברשותו ללא תלות אחת בשנייה. במקרים רבים, מומלץ ונכון להחזיק הן בביטוח סיעוד קבוצתי לחברי קופות החולים והן בביטוח סיעוד פרטי, וזאת על מנת להבטיח הגנה סיעודית מלאה ומקיפה ולתקופת תשלום ארוכה.

כללי זהירות ברכישות ביטוח סיעודי

ההצטרפות לביטוח סיעוד כרוכה במילוי הצהרת בריאות ובחיתום. הדבר נכון הן למצטרפים לביטוח לחברי קופת החולים והן לביטוח פרטי.

כל חברת ביטוח וכל פוליסה מעניקה תנאים שונים ודורשת תמורה שונה. בטרם תתחייבו לביטוח סיעודי, בין אם מדובר בביטוח לחברי קופת החולים ובין אם באופן פרטי, עליכם לבדוק את הסכם הביטוח היטב ובעיון ולהבין מראש מהם תנאיו. לאחר שקראתם את כל האותיות הקטנות בפוליסה שהוצעה לכם (לדוגמה – לכמה שנים תהיו זכאים לגמלת סיעוד, גובה הפרמייה החודשית, תקופת ההמתנה, הגדרת מקרה הביטוח, חריגים ועוד), השוו אותה עם הצעות נוספות לפני שתקבלו החלטה. בנוסף, כדאי מאוד לבצע תכנון מקצועי ולהיעזר באנשי מקצוע וגופים המתמחים ושלהם נסיון וידע בתחום.

תוכן נוסף העשוי לעניין אותך:

(תמונה להמחשה unsplash)