ביטוח סיעודי דרך קופות החולים

טיפול בחולה סיעודי כרוך בהוצאות כספיות גדולות, אשר רבים מתקשים לעמוד בהן. מימון טיפול / אשפוז סיעודי בבית אבות אינו כלול בסל השירותים של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. יש שסבורים כי ביטוח החיים ביטוח המנהלים  או ביטוח הבריאות שרכשו מכסה גם מימון של טיפול סיעודי, ואחרים בטוחים שבמקרה כזה הם יזכו לתגמולים מהביטוח הלאומי. אלא שבפועל, מתברר כי הביטוח היחיד שמסייע במימון חודשי קבוע של הוצאות רפואיות עבור חולה סיעודי הוא רק הביטוח הסיעודי. ביטוח סיעודי יוכל בבוא העת לא רק לסייע לאדם להתמודד עם העלות הכרוכה בטיפול במצבו במסגרת ביתית בעובד זר קבוע או באשפוז אלא בד בבד להקטין את תלותו במשפחתו ואת המעמסה הכבדה הכרוכה בטיפול.

מה בין חוק הסיעוד לביטוח הסיעודי  

בשנת 1998 נכנס לתוקף חוק סיעוד תחת אחריות המוסד ל ביטוח לאומי. בהתאם לחוק, זכאים לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי גברים מגיל 65 ונשים מגיל 60, אשר זקוקים לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות ובתנאי שגובה הכנסותיהם לא עובר את הסכום הקבוע בחוק. אם כן, למרות המילה "סיעוד" המופיעה בכותרת החוק, לא מדובר על חוק המסייע בעניין של מימון אישפוז במוסדות סיעודיים, כפי שרבים חושבים בטעות.
ביטוח סיעודי, לעומת זאת, מעניק השתתפות במימון טיפולים ואשפוזים בחולה סיעודי בהתאם לביטוח שרכש, זאת ללא קשר לגמלאות שמשולמות לו או לגובה ההכנסה החודשית שלו. את הביטוח הסיעודי ניתן לרכוש בשתי דרכים – באמצעות חברת ביטוח או דרך קופות החולים. 

היתרונות והחסרונות בביטוח סיעודי דרך קופות חולים

מאז כניסתו לתוקף של חוק ביטוח הבריאות הממלכתי בשנת 1995, מציעות קופות החולים למבוטחיהן ביטוח סיעודי כחלק מהביטוח המשלים שלהן. מדובר בביטוח קבוצתי, כאשר לכל קופת חולים יש את חברת הביטוח שאיתה היא עובדת, ולכן ביטוח זה הוא זול יחסית.
יתרון נוסף הוא שבמקרה בו הפך המבוטח לסיעודי, תסייע לו קופת החולים בכל הקשור להגשת תביעה לחברת הביטוח.

חיסרון הגדול של הביטוח הסיעודי דרך קופת חולים הוא בכך שבכל 3-5 שנים נקבעת מחדש הפרמיה ומחירה עשוי לעלות.
חיסרון נוסף של ביטוח זה הוא שהתגמולים ממנו ניתנים רק בתמורה להוצאות בפועל עבור הטיפול בחולה הסיעודי. במידה ומשפחתו של החולה מטפלת בו, הוא לא יזכה לתגמול כלשהו.
חסרון נוסף קשור לכך  שטווח התוקף של הביטוח שמציעות הקופות הוא של 3-5 שנים כאשר לאחר תקופה זו עלול המבוטח למצוא עצמו ללא ביטוח סיעודי. אם התדרדר מצבו של המבוטח הוא ידרש לשלם מחיר גבוה בהרבה לביטוח פרטי ממה שהיה משלם 3 שנים קודם לכן, כאשר מצב בריאותו היה טוב יותר.

בעיות נוספות עלולות להיווצר לעתים עם המעבר מקופת אחת לשנייה בעקבות העובדה שהקופות השונות עובדות עם חברות ביטוח שונות. יכול להיווצר מצב שבו שהמבוטח חווה מצב רפואי חדש תוך כדי תקופת הביטוח שלו בקופה אחת וכשהוא עובר לקופה אחרת, הביטוח מגדיר את המחלה הספציפית ממנה המבוטח סובל כ"חריגה" ובעצם לא מכליל אותה ככזו המזכה בדמי ביטוח. זכויות נוספות מהפוליסה המקורית כגון זכויות בעבור ותק, עלולות ללכת לאיבוד עם המעבר לקופה אחרת ויש צורך להתחיל הכל מחדש. בעיות אלו לא קיימות בביטוחים פרטיים מאחר ואין קשר לאיזה קופת חולים הנכם שייכים. 

פרטים נוספים  (כולל עלויות) דרך אתרי קופות החולים 

קופת חולים כללית - מציעה ביטוח סיעודי של חברת הביטוח "דקלה". דקלה מאפשרת למבוטח להמשיך את הרצף הביטוחי ואת הוותק שצבר גם אם עזב ואיננו שייך יותר ל"כללית מושלם". לפרטים נוספים כולל סכומי הפרמיה החודשית של ביטוח סיעודי ב "כללית" לחץ כאן.  

קופת חולים מכבי – ביטוח בקרן הסיעוד מכבי מגן ניתן על ידי חברת הביטוח "כלל בריאות". כולל השתתפות בטיפול סיעודי ביתי על ידי מטפלות מחברת סיעוד ואשפוז במוסד סיעודי. לפרטים נוספים לחץ כאן. 

קופת חולים לאומית – מציעה את תוכנית הביטוח הסיעודי. באמצעות חברת הביטוח "הראל" לפרטים נוספים לחץ כאן.  

קופת חולים מאוחדת – קופת החולים הראשונה בישראל שהציעה ביטוח סיעודי. מציעה ביטוח סיעודי באמצעות חברת הביטוח "הפניקס". לפרטים נוספים לחץ כאן.

כיצד מגישים תביעה

על מנת להגיש תביעה לקבלת כספים מהביטוח הסיעודי, יש לפנות לקופת החולים ולדאוג לטפסים הבאים אשר יועברו על ידה לחברת הביטוח:

1. שאלון מידע רפואי שחתום על ידי רופא או אחות.
2. טופס ויתור סודיות.
3. סיכום אבחון מצבו הסיעודי של החולה וציון תאריך האבחון.
4. אישור על זכאות לגמלת סיעוד, במידה ויש כזו.
5. עותק תעודת שחרור מאשפוז בבית חולים, במידה ויש כזו.
6. על משפחות חולי דמנציה או תשוש נפש לצרף לתביעה חוות דעת של רופא מומחה המבהיר את הצורך בהשגחה צמודה לחולה.  

הפיכתו של אדם לחולה סיעודי היא לעיתים דבר לא צפוי. לכן חשוב מאוד להיערך לאפשרות כזו מבעוד מועד, ולדאוג לביטוח סיעודי אשר יבטיח לכם בעת הצורך עזרה במימון טיפולים ואשפוזים סיעודיים יקרים.