ביטוח סיעודי דרך קופות החולים

ביטוח סיעודי מבטיח קבלת גמלה חודשית (בהתאם לביטוח הנרכש) במקרה בו אדם נקלע למצב סיעודי, כהגדרתו בתנאי הפוליסה. אילו ביטוחים סיעודיים מציעות קופות החולים לחבריהן והאם כדאי יותר לרכוש ביטוח סיעודי פרטי?

נערך לאחרונה ב:03.02.2015
דירוג המאמר:

טיפול בחולה סיעודי כרוך בהוצאות כספיות גדולות, אשר רבים מתקשים לעמוד בהן. מימון טיפול בחולה סיעודי הנו באחריות החולה ומשפחתו.

יש הסבורים כי ביטוח החיים, ביטוח המנהלים או ביטוח הבריאות שרכשו, מכסה גם מימון של טיפול סיעודי, ואחרים בטוחים שבמקרה כזה הם יזכו לתגמולים מהביטוח הלאומי. אלא שבפועל, מתברר כי גם אם קיימת זכאות לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, היא אינה מספיקה לכיסוי ההוצאות, ובמרבית המקרים הפתרון היחיד שמסייע במימון הוצאות הטיפול בחולה סיעודי הוא ביטוח סיעוד.

ביטוח סיעודי יוכל, בבוא העת, לא רק לסייע לאדם להתמודד עם העלות הכרוכה בטיפול במצבו במסגרת ביתית, בעובד זר קבוע או באשפוז, אלא בד בבד להקטין את תלותו במשפחתו.

האפשרויות הקיימות כיום למימון טיפול באדם סיעודי במסגרת המדינה

בשנת 1998 נכנס לתוקף חוק סיעוד תחת אחריות המוסד לביטוח לאומי. בהתאם לחוק, זכאים לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי תושבים שהגיעו לגיל הפרישה, אשר זקוקים לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות ובתנאי שגובה הכנסותיהם לא עובר את הסכום הקבוע בחוק. גמלת הסיעוד ניתנת באמצעות שעות מטפלת (או שניתנת כספית למעסיקים מטפל/ת צמוד/ה) לאנשים המתגוררים בקהילה. למרות המילה "סיעוד" המופיעה בכותרת החוק, לא מדובר על חוק המסייע בעניין של מימון אישפוז במוסדות סיעודיים, כפי שרבים חושבים בטעות. משרד הבריאות מסייע במימון אשפוזם של קשישים שמצבם התפקודי מוגדר כסיעודי או תשוש נפש , וזאת בכפוף לבחינת יכולתם הכלכלית של הקשיש ובני המשפחה להשתתפות בדמי אשפוז. הסיוע מיועד בד"כ למשפחות שמצבם הכלכלי אינו מאפשר מימון האשפוז, והוא ניתן באמצעות"קוד" ובתנאי שהאשפוז יהיה במוסד שיש לו רישוי משרד הבריאות, וכן קשור עם משרד הבריאות בהסכם תקף עם משרד הבריאות. המשפחה יכולה לבחור לקבל "קוד" גם אם עליה לשלם את מלוא עלות האשפוז.
ביטוח סיעודי, לעומת זאת, מעניק למבוטח גמלה חודשית לאורך זמן, בהתאם לביטוח שרכש, וללא קשר לגמלאות שמשולמות לו או לגובה ההכנסה החודשית שלו.הביטוח מסייע במימון הוצאות הטיפול בבית או במסגרת חוץ ביתית.  קיימים שני סוגי ביטוח עיקריים- ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות החולים וביטוח סיעודי פרטי.

היתרונות והחסרונות בביטוח סיעודי דרך קופות חולים

ביטוח הסיעוד של קופות החולים הינו רובד נוסף ונפרד משירותי הבריאות אותם הן מעניקות לחבריהן. מדובר בביטוח קבוצתי המופעל ומשווק ע"י חברת ביטוח, כאשר לכל קופת חולים יש את חברת הביטוח איתה היא עובדת. כיום ישנם הבדלים בתנאי הפוליסות, הן מבחינת סכומי ותקופות הפיצוי והתנאים והן מבחינת עלויות הביטוח, אולם לאחרונה פורסם על כוונה להפוך את פוליסות ביטוחי הסיעוד לחברי קופות החולים לאחידות וזהות מבחינת התנאים, לרבות סכומי ותקופות הפיצוי.  

היתרון הגדול הגלום בפוליסה זו, הוא כי הפרמיה אותה נדרש המבוטח לשלם נמוכה באופן משמעותי מזו אותה הוא יידרש לשלם בגין ביטוח סיעוד פרטי.

החסרונות העיקריים בפוליסות הסיעוד לחברי קופות החולים, נעוצים בעובדה כי אדם אינו יכול להתאים את תנאי הפוליסה לצרכיו האישיים, הפרמיה משתנה עם השנים, תקופת הפיצוי מוגבלת בד"כ, אין בהן צבירת זכויות,  ובעיקר העובדה כי תקופת הביטוח בפוליסות אלה מוגבלת (בד"כ ההסכמים בין חברת הביטוח לקופת החולים הם לתקופות של 5-8 שנים) ולאחריה עלולים תנאי הביטוח להשתנות.

כמו כן, סכומי הגמלה המוצעים בפוליסות אלה אינם מספיקים לכיסוי כל צרכי המבוטח ומימון הוצאות הטיפול.

עוד מומלץ לבדוק את החריגים ותנאי הפוליסה (לדוגמה, האם מכוסה מקרה ביטוח הנגרם כתוצאה מתאונה) , באיזה שיעור הפרמיה המשולמת ע"י המבוטח בגין ביטוח זה משתנה מתקופה לתקופה מה סכום ותקופת הפיצוי ובאם קיים שוני בסכומי הפיצוי במקרה בו המבוטח שוהה בבית לבין מקרה בו הוא מצוי באשפוז סיעודי.

בעיות נוספות עלולות להיווצר לעתים עם המעבר מקופה אחת לשנייה. בעוד מעבר בין קופות החולים הוא חופשי, הרי שהצטרפות לביטוח הסיעודי מותנית במילוי הצהרת בריאות ותהליך חיתום. יכול להיווצר מצב שבו שהמבוטח חווה מצב רפואי חדש תוך כדי תקופת הביטוח שלו בקופה אחת וכשהוא עובר לקופה אחרת, הוא עלול שלא להתקבל לביטוח הסיעודי לחברי קופת החולים אליה עבר או להידרש לשלם תוספת פרמיה, בשל מצבו הרפואי. כמו כן, עלולות ללכת לאיבוד זכויות נוספות שהיו לו בפוליסה המקורית כגון: סכומי פיצוי הנגזרים מגיל ההצטרפות לביטוח.

למרות חסרונותיהן של פוליסות אלה, ובשל העלות הנמוכה יחסית שלהן, ראוי וחשוב לבחון רכישה והצטרפות לפוליסות סיעוד אלה כרובד ראשון ובסיסי להגנה סיעודית. לצד ובנוסף לביטוח זה, כדאי לבחון רכישת רובד נוסף של ביטוח סיעוד פרטי.

חשוב לדעת כי קיימת כוונה לבצע בעתיד הקרוב רפורמה בביטוחי הסיעוד לחברי קופות החולים, במסגרתה יציעו כל הביטוחים תנאים זהים מבחינת סכומי ותקופות הפיצוי. באם אכן תצא כוונה זו אל הפועל, יתאפשרמעברחופשיבין פוליסות הסיעוד של קופות החולים וללאצורך במילוי הצהרת בריאות , אולם ייתכן וייכללו בה גם  שינויים שיפגעו בזכויות המבוטחים אל מול הקיים כיום.

פרטים נוספים  (כולל עלויות) דרך אתרי קופות החולים 

קופת חולים כללית - מציעה ביטוח סיעודי באמצעות חברת הביטוח "דקלה". הפיצוי הינו לתקופה של 6 שנים. לפרטים נוספים כולל סכומי הפרמיה החודשית של ביטוח סיעודי ב"כללית" לחץ כאן.  

קופת חולים מכבי – מציעה ביטוח סיעודי באמצעות "כלל ביטוח". בביטוח זה קיימים מסלולים הכוללים השתתפות  בטיפול סיעודי ביתי על ידי מטפלות מחברת סיעוד או עובד זר. לפרטים נוספים לחץ כאן. 

קופת חולים לאומית – מציעה ביטוח סיעודי באמצעות "כלל ביטוח". ביטוח זה כולל פיצוי חודשי, לכל החיים, אולם מדובר בגמלה שהולכת וקטנה עם השנים. לפרטים נוספים לחץ כאן

קופת חולים מאוחדת – מציעה ביטוח סיעודי באמצעות חברת הביטוח "הפניקס". לפרטים נוספים לחץ כאן.

כיצד מגישים תביעה

על מנת להגיש תביעה לקבלת כספים מהביטוח הסיעודי, יש לפנות לחברת הביטוח ולהעביר אליה את הטפסים הנדרשים על ידה ובין היתר.

  1. שאלון מידע רפואי שחתום על ידי רופא או אחות.
  2. טופס ויתור סודיות.
  3. סיכום אבחון מצבו הסיעודי של החולה וציון תאריך האבחון.
  4. אישור על זכאות לגמלת סיעוד, במידה ויש כזו.
  5. עותק תעודת שחרור מאשפוז בבית חולים, במידה ויש כזו.
  6. על משפחות של אנשים עם ירידה קוגניטיבית (דמנציה)  לצרף לתביעה חוות דעת של רופא מומחה המבהיר את הצורך בסיוע ובהשגחה צמודה לחולה.  

בסמוך למועד הגשת המסמכים והתביעה, תשלח חברת הביטוח נציג מטעמה לביצוע הערכה תפקודית שתהווה בסיס לקביעה באם המבוטח מוגדר כסיעודי, עומד בתנאי הפוליסה וזכאי לקבלת הגמלה.

הפיכתו של אדם לחולה סיעודי היא לעיתים דבר לא צפוי. לכן חשוב מאוד להיערך לאפשרות כזו מבעוד מועד, ולדאוג לביטוח סיעודי אשר יבטיח לכם בעת הצורך עזרה במימון טיפולים ואשפוזים סיעודיים יקרים.

אם לאחר קריאת המאמר אתם זקוקים למידע נוסף לחצו כאן
מעוניינים לקבל עדכונים בדיוור ממשפחה מטפלת לחצו כאן
האם המאמר עזר לך? עזר לא עזר הוסף תגובה למאמר
אהבת את המאמר? עכשיו תוכל להציג אותו ללא תשלום באתרך - לחץ כאן
כל שעליך לעשות הוא להטמיע את קוד המאמר מאתר 'משפחה מטפלת' באתרך.בכל בעיה טכנית ניתן לפנות באמצעות טופס זה. פרסום תכנים מאתר 'משפחה מטפלת' כפוף לתנאים אלה

למאמר זה התפרסמו 7 תגובות

7 .

אמינות

דוד מרמורוש 0522844349 02/04/2015 00:17:52
6 .

תגובה לדוד

גבי נקבלי 25/02/2015 15:50:41
5 .

ביטוח של דיקלה

דוד 05/02/2015 00:17:30
4 .

תגובה

יפעת קרלמן, עו"ס רעות, משפחה מטפלת 19/09/2013 21:22:08
3 .

ביטוח סיעודי- פיצוי או שיפוי

פרופ' אסתר יקוביץ 12/09/2013 06:24:22
2 .

ביטוח סיעודי- פיצוי או שיפוי

פרופ' אסתר יקוביץ 12/09/2013 06:24:10
1 .

רחוב ירושליים 29 /22 קרית ים

טיגר אלי 10/03/2013 14:53:27
האתר נבנה ע"י טלרום פתרונות מחשוב
ייזום, ניהול, הפקה וקידום ע"י לבב

© "רעות - משפחה מטפלת" כל הזכויות שמורות ל: עמותת רעות- שרות נשים סוציאלי (ע"ר) ועמותת אשל - האגודה לתכנון ולפיתוח שירותים למען הזקן בישראל (ע"ר) "© "משפחה מטפלת" הוא אתר אינפורמטיבי בלבד. כל המידע המופיע באתר אינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי, משפטי, כלכלי, צרכני, פיננסי או אחר והכול לפי העניין וכל שימוש שיעשה במידע המפורסם באתר הינו באחריות המשתמש בלבד. הגלישה כפופה לתנאי שימוש.

ביטוח לאומי, עובד זר, עובדים זרים , דיור מוגן, חוק סיעוד, בית אבות, בתי אבות,  מרכז מידע רעות אשליפוי כוח, ביטוח בריאות, גיל הזהב, טיפול בזקן, קצבאות ביטוח לאומי, גמלת סיעוד, טפסים ביטוח לאומי, שיקום, פצעי לחץ, צוואה, דיור מוגן דתי לאומי, דואגים להורים

יעוץ חינם על ידי עובד סוציאלי  >  יעוץ חינם על ידי עובד סוציאלי  >  יעוץ חינם על ידי עובד סוציאלי  >  יעוץ חינם על ידי עובד סוציאלי  >  יעוץ חינם על ידי עובד סוציאלי  >  יעוץ חינם על ידי עובד סוציאלי  >  יעוץ חינם על ידי עובד סוציאלי  >  יעוץ חינם על ידי עובד סוציאלי  >  יעוץ חינם על ידי עובד סוציאלי  >  יעוץ חינם על ידי עובד סוציאלי  >  יעוץ חינם על ידי עובד סוציאלי  >  יעוץ חינם על ידי עובד סוציאלי  >  יעוץ חינם על ידי עובד סוציאלי  >  יעוץ חינם על ידי עובד סוציאלי  >  יעוץ חינם על ידי עובד סוציאלי  >  יעוץ חינם על ידי עובד סוציאלי  >  יעוץ חינם על ידי עובד סוציאלי  >  יעוץ חינם על ידי עובד סוציאלי  >  יעוץ חינם על ידי עובד סוציאלי  >  יעוץ חינם על ידי עובד סוציאלי  >  יעוץ חינם על ידי עובד סוציאלי  >  יעוץ חינם על ידי עובד סוציאלי  >  

בכל שאלה הנוגעת בטיפול בזקן ניתן להתייעץ עם מומחה באתר, מידי יום, בין השעות 15:00-09:00. לקבלת ייעוץ לאחר שעות הפעילות ובטלפון
ניתן לפנות למרכז המידע לחץ כאן