לוגו דף הבית JDC

ביטוח סיעודי דרך קופות החולים

ביטוח סיעודי מבטיח קבלת גמלה חודשית (בהתאם לביטוח הנרכש) במקרה בו אדם נקלע למצב סיעודי, כהגדרתו בתנאי הפוליסה. אילו ביטוחים סיעודיים מציעות קופות החולים לחבריהן והאם כדאי יותר לרכוש ביטוח סיעודי פרטי?

מאת:  גבי נקבלי ואבי רייטן
עודכן לאחרונה ב-04/04/16
א א א
תקציר:הטיפול בחולה הסיעודי משמעותי מאד גם מהבחינה הכלכלית. עלות הטיפול מגיעה לאלפי שקלים בחודש. כיום ישנה אפשרות לרכוש ביטוח סיעודי פרטי וביטוח קבוצתי לחברי קופות החולים שיוכלו לעזור בטיפול באדם סיעודי בבית ומימון האשפוז בעת הצורך. המאמר דן בביטוח הסיעודי שמציעות הקופות על יתרונותיו וחסרונותיו, וכן על תהליך התביעה

טיפול בחולה סיעודי כרוך בהוצאות כספיות גדולות, אשר רבים מתקשים לעמוד בהן. החוק בישראל מטיל את האחריות למימון הטיפול בחולה סיעודי ובני משפחתו.

יש הסבורים בטעות כי ביטוח החיים, ביטוח המנהלים או ביטוח הבריאות שרכשו, מכסה גם מימון של טיפול סיעודי, אחרים בטוחים שבמקרה כזה הם יזכו לתגמולים מהביטוח הלאומי. אלא שבפועל, מתברר כי גם אם קיימת זכאות לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, היא אינה נותנת מענה מספק לכיסוי ההוצאות הגבוהות הכרוכות בטיפול בחולה סיעודי, ובמרבית המקרים הפתרון היחיד שמסייע במימון הוצאות אלה הוא ביטוח סיעוד.

ביטוח סיעודי יוכל, בבוא העת, לא רק לסייע לאדם להתמודד עם העלות הכרוכה בטיפול במסגרת ביתית, בהעסקת בעובד זר קבוע או באשפוז במוסד, אלא אף להקטין את תלותו במשפחתו.

האפשרויות הקיימות כיום למימון טיפול באדם סיעודי במסגרת המדינה

בשנת 1998 נכנס לתוקף חוק סיעוד הנמצא תחת אחריות המוסד לביטוח לאומי. בהתאם לחוק, זכאים לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי תושבים שהגיעו לגיל הפרישה, אשר נמצאים בביתם ואינם מאושפזים במוסד סיעודי ואשר עקב מצבם הרפואי- תפקודי, זקוקים לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות. הזכאות לגמלה אינה מותנית רק בעמידה בקריטריונים אלה, כי אם כפופה למבחן הכנסות. וכל עוד שגובה הכנסותיהם לא עובר את הסכום הקבוע בחוק. גמלת הסיעוד ניתנת באמצעות שעות מטפלת (או שניתנת כספית למעסיקים מטפל/ת צמוד/ה) ולאנשים המתגוררים בקהילה בלבד. למרות שמו והעובדה שהמונח "סיעוד" מופיע בכותרת החוק, לא מדובר על חוק המסייע במימון אישפוז במוסדות סיעודיים, כפי שרבים חושבים בטעות. משרד הבריאות מסייע במימון אשפוזם של קשישים שמצבם התפקודי מוגדר כסיעודי או תשוש נפש , וזאת בכפוף לבחינת יכולתם הכלכלית של הקשיש ובני משפחתו להשתתפות בדמי האשפוז. הסיוע מיועד בד"כ למשפחות שמצבם הכלכלי אינו מאפשר מימון האשפוז, והוא ניתן באמצעות"קוד" ובתנאי שהאשפוז יהיה במוסד הנמצא בהסדר עם משרד הבריאות. המשפחה יכולה לבחור לקבל "קוד" גם אם עליה לשלם את מלוא עלות האשפוז.

המשמעות היא שמעבר לעובדה שהסיוע שמעניקה המדינה הן בטיפול בבית והן באשפוז סיעודי הינו מוגבל וחלקי, הרי שהוא מיועד למי שעומדים בקריטריונים  של בדיקת מצבם הרפואי -תפקודי והוא תלוי הכנסות.

ביטוח סיעודי, לעומת זאת, מעניק למבוטח גמלה חודשית לאורך זמן, בהתאם לביטוח שרכש, וללא קשר לגמלאות שמשולמות לו או לגובה ההכנסה החודשית שלו. הביטוח מסייע במימון הוצאות הטיפול בבית או במסגרת חוץ ביתית.  מאחר וכיום חל איסור על קיומם של ביטוחי סיעוד קבוצתיים שהיו בעבר נפוצים בקרב ארגונים ומקומות עבודה, הרי שכעת קיימים שני סוגי ביטוח עיקריים- ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות החולים וביטוח סיעודי פרטי.

היתרונות והחסרונות בביטוח סיעודי דרך קופות חולים

ביטוח הסיעוד של קופות החולים הינו רובד נוסף ונפרד משירותי הבריאות אותם הן מעניקות לחבריהן. מדובר בביטוח קבוצתי המופעל ומשווק ע"י חברת ביטוח, כאשר לכל קופת חולים יש את חברת הביטוח איתה היא התקשרה לצורך זה. כיום ישנם הבדלים בתנאי הפוליסות, הן מבחינת סכומי ותקופות הפיצוי והתנאים והן מבחינת עלויות הביטוח, אולם לאחרונה פורסם על כוונה להפוך את פוליסות ביטוחי הסיעוד לחברי קופות החולים לאחידות וזהות מבחינת התנאים, לרבות סכומי ותקופות הפיצוי.

הפוליסה האחידה אמורה לאפשר מעבר חופשי גם של הביטוח הסיעודי בעת מעבר מקופת חולים אחת לאחרת, ללא צורך בהצהרת בריאות וחיתום רפואי. למרות שתנאי הביטוח יהיו זהים, הפרמיות תהיינה שונות בין פוליסה אחת לאחרת.

הכוונה להחלת פוליסת הסיעוד האחידה, תיכנס לתוקף החל מ -1.7.16. בפוליסה החדשה, יהיו סכומי הפיצוי זהים בכל קופות החולים ותלויים בגיל הצטרפותו של המבוטח לביטוח, לראשונה ומקום שהייתו (בית או מוסד סיעודי), כמפורט בטבלה:

תקופת הפיצוי המירבית בפוליסות הסיעוד לחברי קופות החולים תהיה 60 חודשים.

במקרה של שהייה במוסד, יהיה סכום השיפוי לו זכאי המבוטח, עד לסכומים המפורטים בטבלה, אולם לא יותר משיעור של 80% מההוצאה שהוא משלם בפועל בגין האשפוז הסיעודי.

היתרון הגדול הגלום בפוליסה זו, הוא כי הפרמיה אותה נדרש המבוטח לשלם נמוכה באופן משמעותי מזו אותה הוא יידרש לשלם בגין ביטוח סיעוד פרטי.

החסרונות העיקריים בפוליסות הסיעוד לחברי קופות החולים, נעוצים בעובדה כי אדם אינו יכול להתאים את תנאי הפוליסה לצרכיו האישיים, הפרמיה משתנה עם השנים, תקופת הפיצוי מוגבלת, אין בהן צבירת זכויות,  ובעיקר העובדה כי תקופת הביטוח בפוליסות אלה מוגבלת (בד"כ ההסכמים בין חברת הביטוח לקופת החולים הם לתקופות של 5-8 שנים) ולאחריה עלולים תנאי הביטוח להשתנות.

כמו כן, סכומי הגמלה המוצעים בפוליסות אלה אינם מספיקים לכיסוי כל צרכי המבוטח ומימון הוצאות הטיפול.

טרם רכישת ביטוח סיעודי מכל סוג שהוא, מומלץ לבדוק את החריגים ותנאי הפוליסה (בפוליסת הסיעוד האחידה לחברי קופות החולים, לא יכוסו מקרים הנובעים מתאונות עבודה או תאונות דרכים, לדוגמה), באיזה שיעור הפרמיה המשולמת ע"י המבוטח בגין ביטוח זה משתנה מתקופה לתקופה מה סכום ותקופת הפיצוי ובאם קיים שוני בסכומי הפיצוי במקרה בו המבוטח שוהה בבית לבין מקרה בו הוא מצוי באשפוז סיעודי.

למרות חסרונותיהן של פוליסות אלה, ובשל העלות הנמוכה יחסית שלהן, ראוי וחשוב לבחון רכישה והצטרפות לפוליסות סיעוד אלה כרובד ראשון ובסיסי להגנה סיעודית. לצד ובנוסף לביטוח זה, כדאי לבחון רכישת רובד נוסף של ביטוח סיעוד פרטי.

להבדיל מהביטוח הקבוצתי לחברי קופ"ח, ביטוח סיעוד פרטי הינו הסכם בין חברת הביטוח למבוטח, אשר בו מחוייבת חברת הביטוח לשמור על תנאיו לכל אורך תקופת הביטוח. זאת ועוד, המבוטח יכול לקבוע את סכום ותקופת הפיצוי בהתאם לצרכיו, יכלותיו והעדפותיו.  במרבית הפוליסות הפרטיות, הפרמיה קבועה לכל החיים ונקבעת עפ"י גיל הצטרפותו של המבוטח לפוליסה. בפוליסות אלה, קיימת למבוטח צבירה של זכויות (ערכי סילוק), כך שגם אם אדם הפסיק לשלם בשלב כלשהו את הפרמיה בגין הביטוח, הוא ימשיך ויהיה זכאי לגמלת סיעוד חלקית למשך כל חייו, בהתאם לוותק ולזכויות שצבר.

מה מציעות קופות החולים?

קופת חולים כללית – מציעה ביטוח סיעודי באמצעות חברת הביטוח "הראל". הפיצוי הינו לתקופה של 6 שנים. לפרטים נוספים כולל סכומי הפרמיה החודשית של ביטוח סיעודי ב"כללית" לחץ כאן.

קופת חולים מכבי – מציעה ביטוח סיעודי באמצעות "כלל ביטוח". בביטוח זה קיימים מסלולים הכוללים השתתפות  בטיפול סיעודי ביתי על ידי מטפלות מחברת סיעוד או עובד זר. לפרטים נוספים לחץ כאן. 

קופת חולים לאומית – מציעה ביטוח סיעודי באמצעות "כלל ביטוח". ביטוח זה כולל פיצוי חודשי, לכל החיים, אולם מדובר בגמלה שהולכת וקטנה עם השנים. לפרטים נוספים לחץ כאן.

קופת חולים מאוחדת – מציעה ביטוח סיעודי באמצעות חברת הביטוח "הפניקס". לפרטים נוספים לחץ כאן.

פרטים נוספים בנוגע לביטוחי הסיעוד הקבוצתיים לחברי קופות החולים הקיימים כיום (כולל עלויות) ניתן למצוא באתרי קופות החולים.

כיצד מגישים תביעה

על מנת להגיש תביעה לקבלת כספים מהביטוח הסיעודי, יש לפנות לחברת הביטוח ולהעביר אליה את הטפסים הנדרשים על ידה ובין היתר.

  1. שאלון מידע רפואי שחתום על ידי רופא או אחות.
  2. טופס ויתור סודיות.
  3. סיכום אבחון מצבו הסיעודי של החולה וציון תאריך האבחון.
  4. אישור על זכאות לגמלת סיעוד, במידה ויש כזו.
  5. עותק תעודת שחרור מאשפוז בבית חולים, במידה ויש כזו.
  6. על משפחות של אנשים עם ירידה קוגניטיבית (דמנציה)  לצרף לתביעה חוות דעת של רופא מומחה המבהיר את הצורך בסיוע ובהשגחה צמודה לחולה.

בסמוך למועד הגשת המסמכים והתביעה, תשלח חברת הביטוח נציג מטעמה לביצוע הערכה תפקודית שתהווה בסיס לקביעה באם המבוטח מוגדר כסיעודי, עומד בתנאי הפוליסה וזכאי לקבלת הגמלה.

הפיכתו של אדם לחולה סיעודי היא לעיתים דבר לא צפוי. לכן חשוב מאוד להיערך לאפשרות כזו מבעוד מועד, ולדאוג לביטוח סיעודי אשר יבטיח לכם בעת הצורך עזרה במימון טיפולים ואשפוזים סיעודיים יקרים.

נבחרת היועצים שלנו

זקוקים למידע נוסף? ייעוץ פרטני
הרשמו כעת לשיחת ייעוץ אחד על אחד
הייעוץ ללא תשלום, כשירות לציבור של עמותת רעות, ואשל ג'וינט ישראל שיחת ייעוץ בחינם הירשמו כעת

לכתבה זו התפרסמו 7 תגובות

  1. פרופ\' אסתר יקוביץ, 12.9.13

    ביטוח סיעודי- פיצוי או שיפוי
    רצוי לבדוק היטב את הטענה לפיה הגמלה משולמת רק על סמך הוצאות בפועל. כאשר מדובר בטיפול בבית התשלום הוא פיצוי ואילו כשמדובר בסידור מוסדי התשלום הוא כנגד קבלות- שיפוי.

  2. יפעת קרלמן, עו\"ס רעות, משפחה מטפלת, 19.9.13

    תגובה
    שלום פרופסור יקוביץ. אני מתנצלת על העיכוב בתגובה. אנו מודים לך על הארתך. המאמר עובר עריכה מחודשת בימים אלה ויעודכן בקרוב.
    בברכת חג שמח, יפעת קרלמן עו"ס רעות משפחה מטפלת.

  3. דוד, 5.2.15

    ביטוח של דיקלה
    1. מנסים לעשוק אותך בתירוצים שונים.
    2. חבל שהמאמר מפרסם ומאיץ לרכוש את הביטוח.
    3. בדיקת הצורך בסיוע מתבצעת הרבה לאחר הזמן שבו כבר נדרש התשלום.
    4. ממליץ לפתוח קרן בתשלום קבוע כביטוח עצמי

  4. גבי נקבלי, 25.2.15

    תגובה לדוד
    דוד שלום,
    המאמר מציג את הביטוחים הסיעודיים לחברי קופות החולים על יתרונותיהם וחסרונותיהם. במכלול הדברים, ולנוכח הצורך הקיים בפתרון למימון הטיפול באדם הסיעודי, אנו מאמינים כי ביטוחים אלה מהווים פתרון, גם אם חלקי וראשוני לבד, וזאת בעיקר על רקע העלות הנמוכה שלהם יחסית לביטוחי סיעוד פרטיים. לגבי התייחסותך לנושא הזמנים, הרי שחברות הביטוח מחוייבות לעמוד בסטנדרטים ולוחות זמנים של שירות. לצד זאת, קיימים ימי המתנה בפוליסות אלה שנעים בין 30-90 יום, אשר לאחריהם מתחילה להיות משולמת גמלת הסיעוד.
    ראוי שבפני כולנו יעמוד הידע והמידע ושכל אדם יבחן את הצורך והפתרון המתאים לו.

  5. דוד מרמורוש 0522844349, 2.4.15

    אמינות
    הכתוב הוא יפה אבל אינו מציאותי.
    במציאות, חברת הביטוח במו כולן, עושה הכל עמ לא לשלם את המגיע.

כתיבת תגובה