לוגו דף הבית JDC

ביטוח סיעודי דרך קופות החולים

ביטוח סיעודי מבטיח קבלת גמלה חודשית (בהתאם לביטוח הנרכש) במקרה בו אדם נקלע למצב סיעודי, כהגדרתו בתנאי הפוליסה. אילו ביטוחים סיעודיים מציעות קופות החולים לחבריהן והאם כדאי יותר לרכוש ביטוח סיעודי פרטי?

מאת:  גבי נקבלי ואבי רייטן
עודכן לאחרונה ב-24/12/15
א א א
תקציר:הטיפול בחולה הסיעודי משמעותי מאד גם מהבחינה הכלכלית. עלות הטיפול מגיעה לאלפי שקלים בחודש. כיום ישנה אפשרות לרכוש ביטוח סיעודי שיוכל לעזור בטיפול באדם סיעודי בבית ומימון האשפוז בעת הצורך. את הביטוח ניתן לרכוש גם דרך קופות החולים. המאמר דן בביטוח הסיעודי שמציעות הקופות על יתרונותיו וחסרונותיו, וכן על תהליך התביעה בעת הצורך

טיפול בחולה סיעודי כרוך בהוצאות כספיות גדולות, אשר רבים מתקשים לעמוד בהן. מימון טיפול בחולה סיעודי הנו באחריות החולה ומשפחתו.

יש הסבורים כי ביטוח החיים, ביטוח המנהלים או ביטוח הבריאות שרכשו, מכסה גם מימון של טיפול סיעודי, ואחרים בטוחים שבמקרה כזה הם יזכו לתגמולים מהביטוח הלאומי. אלא שבפועל, מתברר כי גם אם קיימת זכאות לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, היא אינה מספיקה לכיסוי ההוצאות, ובמרבית המקרים הפתרון היחיד שמסייע במימון הוצאות הטיפול בחולה סיעודי הוא ביטוח סיעוד.

ביטוח סיעודי יוכל, בבוא העת, לא רק לסייע לאדם להתמודד עם העלות הכרוכה בטיפול במצבו במסגרת ביתית, בעובד זר קבוע או באשפוז, אלא בד בבד להקטין את תלותו במשפחתו.

האפשרויות הקיימות כיום למימון טיפול באדם סיעודי במסגרת המדינה

בשנת 1998 נכנס לתוקף חוק סיעוד תחת אחריות המוסד לביטוח לאומי. בהתאם לחוק, זכאים לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי תושבים שהגיעו לגיל הפרישה, אשר זקוקים לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות ובתנאי שגובה הכנסותיהם לא עובר את הסכום הקבוע בחוק. גמלת הסיעוד ניתנת באמצעות שעות מטפלת (או שניתנת כספית למעסיקים מטפל/ת צמוד/ה) לאנשים המתגוררים בקהילה. למרות המילה "סיעוד" המופיעה בכותרת החוק, לא מדובר על חוק המסייע בעניין של מימון אישפוז במוסדות סיעודיים, כפי שרבים חושבים בטעות. משרד הבריאות מסייע במימון אשפוזם של קשישים שמצבם התפקודי מוגדר כסיעודי או תשוש נפש , וזאת בכפוף לבחינת יכולתם הכלכלית של הקשיש ובני המשפחה להשתתפות בדמי אשפוז. הסיוע מיועד בד"כ למשפחות שמצבם הכלכלי אינו מאפשר מימון האשפוז, והוא ניתן באמצעות"קוד" ובתנאי שהאשפוז יהיה במוסד שיש לו רישוי משרד הבריאות, וכן קשור עם משרד הבריאות בהסכם תקף עם משרד הבריאות. המשפחה יכולה לבחור לקבל "קוד" גם אם עליה לשלם את מלוא עלות האשפוז.
ביטוח סיעודי, לעומת זאת, מעניק למבוטח גמלה חודשית לאורך זמן, בהתאם לביטוח שרכש, וללא קשר לגמלאות שמשולמות לו או לגובה ההכנסה החודשית שלו.הביטוח מסייע במימון הוצאות הטיפול בבית או במסגרת חוץ ביתית.  קיימים שני סוגי ביטוח עיקריים- ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות החולים וביטוח סיעודי פרטי.

היתרונות והחסרונות בביטוח סיעודי דרך קופות חולים

ביטוח הסיעוד של קופות החולים הינו רובד נוסף ונפרד משירותי הבריאות אותם הן מעניקות לחבריהן. מדובר בביטוח קבוצתי המופעל ומשווק ע"י חברת ביטוח, כאשר לכל קופת חולים יש את חברת הביטוח איתה היא עובדת. כיום ישנם הבדלים בתנאי הפוליסות, הן מבחינת סכומי ותקופות הפיצוי והתנאים והן מבחינת עלויות הביטוח, אולם לאחרונה פורסם על כוונה להפוך את פוליסות ביטוחי הסיעוד לחברי קופות החולים לאחידות וזהות מבחינת התנאים, לרבות סכומי ותקופות הפיצוי.

היתרון הגדול הגלום בפוליסה זו, הוא כי הפרמיה אותה נדרש המבוטח לשלם נמוכה באופן משמעותי מזו אותה הוא יידרש לשלם בגין ביטוח סיעוד פרטי.

החסרונות העיקריים בפוליסות הסיעוד לחברי קופות החולים, נעוצים בעובדה כי אדם אינו יכול להתאים את תנאי הפוליסה לצרכיו האישיים, הפרמיה משתנה עם השנים, תקופת הפיצוי מוגבלת בד"כ, אין בהן צבירת זכויות,  ובעיקר העובדה כי תקופת הביטוח בפוליסות אלה מוגבלת (בד"כ ההסכמים בין חברת הביטוח לקופת החולים הם לתקופות של 5-8 שנים) ולאחריה עלולים תנאי הביטוח להשתנות.

כמו כן, סכומי הגמלה המוצעים בפוליסות אלה אינם מספיקים לכיסוי כל צרכי המבוטח ומימון הוצאות הטיפול.

עוד מומלץ לבדוק את החריגים ותנאי הפוליסה (לדוגמה, האם מכוסה מקרה ביטוח הנגרם כתוצאה מתאונה) , באיזה שיעור הפרמיה המשולמת ע"י המבוטח בגין ביטוח זה משתנה מתקופה לתקופה מה סכום ותקופת הפיצוי ובאם קיים שוני בסכומי הפיצוי במקרה בו המבוטח שוהה בבית לבין מקרה בו הוא מצוי באשפוז סיעודי.

בעיות נוספות עלולות להיווצר לעתים עם המעבר מקופה אחת לשנייה. בעוד מעבר בין קופות החולים הוא חופשי, הרי שהצטרפות לביטוח הסיעודי מותנית במילוי הצהרת בריאות ותהליך חיתום. יכול להיווצר מצב שבו שהמבוטח חווה מצב רפואי חדש תוך כדי תקופת הביטוח שלו בקופה אחת וכשהוא עובר לקופה אחרת, הוא עלול שלא להתקבל לביטוח הסיעודי לחברי קופת החולים אליה עבר או להידרש לשלם תוספת פרמיה, בשל מצבו הרפואי. כמו כן, עלולות ללכת לאיבוד זכויות נוספות שהיו לו בפוליסה המקורית כגון: סכומי פיצוי הנגזרים מגיל ההצטרפות לביטוח.

למרות חסרונותיהן של פוליסות אלה, ובשל העלות הנמוכה יחסית שלהן, ראוי וחשוב לבחון רכישה והצטרפות לפוליסות סיעוד אלה כרובד ראשון ובסיסי להגנה סיעודית. לצד ובנוסף לביטוח זה, כדאי לבחון רכישת רובד נוסף של ביטוח סיעוד פרטי.

חשוב לדעת כי קיימת כוונה לבצע בעתיד הקרוב רפורמה בביטוחי הסיעוד לחברי קופות החולים, במסגרתה יציעו כל הביטוחים תנאים זהים מבחינת סכומי ותקופות הפיצוי. באם אכן תצא כוונה זו אל הפועל, יתאפשרמעברחופשיבין פוליסות הסיעוד של קופות החולים וללאצורך במילוי הצהרת בריאות , אולם ייתכן וייכללו בה גם  שינויים שיפגעו בזכויות המבוטחים אל מול הקיים כיום.

פרטים נוספים  (כולל עלויות) דרך אתרי קופות החולים

קופת חולים כללית – מציעה ביטוח סיעודי באמצעות חברת הביטוח "דקלה". הפיצוי הינו לתקופה של 6 שנים. לפרטים נוספים כולל סכומי הפרמיה החודשית של ביטוח סיעודי ב"כללית" לחץ כאן.

קופת חולים מכבי – מציעה ביטוח סיעודי באמצעות "כלל ביטוח". בביטוח זה קיימים מסלולים הכוללים השתתפות  בטיפול סיעודי ביתי על ידי מטפלות מחברת סיעוד או עובד זר. לפרטים נוספים לחץ כאן. 

קופת חולים לאומית – מציעה ביטוח סיעודי באמצעות "כלל ביטוח". ביטוח זה כולל פיצוי חודשי, לכל החיים, אולם מדובר בגמלה שהולכת וקטנה עם השנים. לפרטים נוספים לחץ כאן.

קופת חולים מאוחדת – מציעה ביטוח סיעודי באמצעות חברת הביטוח "הפניקס". לפרטים נוספים לחץ כאן.

כיצד מגישים תביעה

על מנת להגיש תביעה לקבלת כספים מהביטוח הסיעודי, יש לפנות לחברת הביטוח ולהעביר אליה את הטפסים הנדרשים על ידה ובין היתר.

  1. שאלון מידע רפואי שחתום על ידי רופא או אחות.
  2. טופס ויתור סודיות.
  3. סיכום אבחון מצבו הסיעודי של החולה וציון תאריך האבחון.
  4. אישור על זכאות לגמלת סיעוד, במידה ויש כזו.
  5. עותק תעודת שחרור מאשפוז בבית חולים, במידה ויש כזו.
  6. על משפחות של אנשים עם ירידה קוגניטיבית (דמנציה)  לצרף לתביעה חוות דעת של רופא מומחה המבהיר את הצורך בסיוע ובהשגחה צמודה לחולה.

בסמוך למועד הגשת המסמכים והתביעה, תשלח חברת הביטוח נציג מטעמה לביצוע הערכה תפקודית שתהווה בסיס לקביעה באם המבוטח מוגדר כסיעודי, עומד בתנאי הפוליסה וזכאי לקבלת הגמלה.

הפיכתו של אדם לחולה סיעודי היא לעיתים דבר לא צפוי. לכן חשוב מאוד להיערך לאפשרות כזו מבעוד מועד, ולדאוג לביטוח סיעודי אשר יבטיח לכם בעת הצורך עזרה במימון טיפולים ואשפוזים סיעודיים יקרים.

נבחרת היועצים שלנו

זקוקים למידע נוסף? ייעוץ פרטני
הרשמו כעת לשיחת ייעוץ אחד על אחד
הייעוץ ללא תשלום, כשירות לציבור של עמותת רעות, ואשל ג'וינט ישראל שיחת ייעוץ בחינם הירשמו כעת
טלי שטרן קדמון
טלי שטרן קדמון
מנהלת מרכז המידע רעות- אשל, מומחית לייעוץ בנושא זקנה

לכתבה זו התפרסמו 7 תגובות

  1. רחוב ירושליים 29 /22 קרית ים
    אני בכל אתר ואתר של חברת דיקלה מזהיר ומזהיר את רוכשי הביטוח בידקו שוב ושוב אם מי יש לכם עסק אמי לדוגמא לא יכולה לבצע 6 פעותות מתוך 6 ןהיא אמורה להמתין 120 יום עד אישור יום 120 יום אלוים גדול

  2. ביטוח סיעודי- פיצוי או שיפוי
    רצוי לבדוק היטב את הטענה לפיה הגמלה משולמת רק על סמך הוצאות בפועל. כאשר מדובר בטיפול בבית התשלום הוא פיצוי ואילו כשמדובר בסידור מוסדי התשלום הוא כנגד קבלות- שיפוי.

  3. ביטוח סיעודי- פיצוי או שיפוי
    רצוי לבדוק היטב את הטענה לפיה הגמלה משולמת רק על סמך הוצאות בפועל. כאשר מדובר בטיפול בבית התשלום הוא פיצוי ואילו כשמדובר בסידור מוסדי התשלום הוא כנגד קבלות- שיפוי.

  4. תגובה
    שלום פרופסור יקוביץ. אני מתנצלת על העיכוב בתגובה. אנו מודים לך על הארתך. המאמר עובר עריכה מחודשת בימים אלה ויעודכן בקרוב.
    בברכת חג שמח, יפעת קרלמן עו"ס רעות משפחה מטפלת.

  5. ביטוח של דיקלה
    1. מנסים לעשוק אותך בתירוצים שונים.
    2. חבל שהמאמר מפרסם ומאיץ לרכוש את הביטוח.
    3. בדיקת הצורך בסיוע מתבצעת הרבה לאחר הזמן שבו כבר נדרש התשלום.
    4. ממליץ לפתוח קרן בתשלום קבוע כביטוח עצמי

  6. תגובה לדוד
    דוד שלום,
    המאמר מציג את הביטוחים הסיעודיים לחברי קופות החולים על יתרונותיהם וחסרונותיהם. במכלול הדברים, ולנוכח הצורך הקיים בפתרון למימון הטיפול באדם הסיעודי, אנו מאמינים כי ביטוחים אלה מהווים פתרון, גם אם חלקי וראשוני לבד, וזאת בעיקר על רקע העלות הנמוכה שלהם יחסית לביטוחי סיעוד פרטיים. לגבי התייחסותך לנושא הזמנים, הרי שחברות הביטוח מחוייבות לעמוד בסטנדרטים ולוחות זמנים של שירות. לצד זאת, קיימים ימי המתנה בפוליסות אלה שנעים בין 30-90 יום, אשר לאחריהם מתחילה להיות משולמת גמלת הסיעוד.
    ראוי שבפני כולנו יעמוד הידע והמידע ושכל אדם יבחן את הצורך והפתרון המתאים לו.

  7. אמינות
    הכתוב הוא יפה אבל אינו מציאותי.
    במציאות, חברת הביטוח במו כולן, עושה הכל עמ לא לשלם את המגיע.

כתיבת תגובה