ייעוץ חינם וקביעת תור

1-700-700-204







*מידע מפורט בטופס יקל עלינו לסייע לך

לעדכן את הקבלות בטרמינל שלהם. מספר התחלה, מספר ע"ר וכו'.na

ביטוח סיעודי פרטי – שאלות ותשובות

מתי יכיר הביטוח במבוטח כסיעודי? האם אפשר לקבל תגמולי ביטוח גם מקופ"ח וגם מהביטוח הפרטי?

עודכן לאחרונה:27/07/20

לתפריט הראשי

    1. מה זה מצב סיעודי?
    2. כמה עולה טיפול באדם סיעודי?
    3. מתי יוגדר מבוטח כזכאי לקבלת תגמולי הביטוח?
    4. מי מחליט על הזכאות?
    5. האם ייתכן שהביטוח הלאומי יכיר באדם כסיעודי וחברת הביטוח לא?
    6. האם חברת הביטוח יכולה להפסיק את תשלום התגמול?
    7. האם ניתן להגיש תביעה בדיעבד?
    8. האם לאחר דחיית תביעה לתגמולים אפשר להגיש דרישה חוזרת בעקבות החמרה במצב?
    9. האם אפשר לקבל במקביל תשלום מפוליסת ביטוח סיעודי בקופת חולים ומפוליסת ביטוח סיעודי פרטית?
    10. האם חברת ביטוח רשאית לדחות תביעה בטענה שהצהרת הבריאות מזמן רכישת הביטוח לא הייתה נכונה?
    11. ליצירת קשר בחינם עם עורך דין בנושא
    12. לייעוץ חינם עם עורך דין מומחה בנושא

מה זה מצב סיעודי?

אדם מוגדר כסיעודי כאשר הוא לא יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולות היום-יום או שהוא זקוק להשגחה בגלל תשישות נפשי.

כמה עולה טיפול באדם סיעודי?

עלות הטיפול באדם סיעודי משתנה לפי המקום בו הוא נמצא:

  • אדם סיעודי ששוהה בביתו: העלות החודשית לסיוע יום-יומי נעה בין 7,000 ל-10,000 שקל ואף תהיה גבוהה יותר כאשר יש צורך בהשגחה 24/7.
  • אדם סיעודי שמאושפז באופן פרטי במוסד: העלות נעה בין 13,000 ל-20,000 שקל, בהתאם למוסד.

 

מתי יוגדר מבוטח כזכאי לקבלת תגמולי הביטוח?

כדי שמקרה הביטוח בפוליסת סיעוד יתקיים צריך להתרחש לפחות אחד משני האירועים הבאים:

  1. מצב בריאותי ותפקודי ירוד כתוצאה ממחלה/ תאונה/ ליקוי בריאותי, כך שהמבוטח לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות 50% של כל פעולה מתוך שלוש פעולות שכלולות בשש פעולות בסיסיות (ADL) – לקום ולשכב; להתלבש ולהתפשט; להתרחץ; לאכול ולשתות; לשלוט על הסוגרים (עשיית צרכים); להתנייד.
  2. מצב בריאותי ותפקודי ירודים כתוצאה מתשישות נפש שקבע רופא מומחה בתחום. תשישות נפש מוגדרת כפגיעה בפעילות הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולת האינטלקטואלית שלו וכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר, חוסר התמצאות בזמן ובמקום וליקויים שמצריכים השגחה מרבית שעות היום. מקור מצב זה הוא במחלות כדמנציה, אלצהיימר.

 

מי מחליט על הזכאות?

בחינת הזכאות נעשית מטעם חברת הביטוח.

האם ייתכן שהביטוח הלאומי יכיר באדם כסיעודי וחברת הביטוח לא?

הכרה של ביטוח לאומי באדם כסיעודי, בדיקות שביצע הביטוח הלאומי וכל מסמך רפואי אחר לא מחייבים את חברת הביטוח.

האם חברת הביטוח יכולה להפסיק את תשלום התגמול?

הזכאות לקבלת תגמולי הביטוח בפוליסת ביטוח סיעודי קיימת כל עוד המבוטח עונה על הגדרת מצב סיעודי שקיימת בפוליסה. מאחר וייתכנו מקרים בהם מצבו של המבוטח משתפר עם הזמן זכאית חברת הביטוח לבצע בחינה מחדש של מצב המבוטח אחת לתקופה.

 

האם ניתן להגיש תביעה בדיעבד?

כן. הזכאות לדמי הביטוח היא ממועד קרות מקרה הביטוח כפי שמוגדר בפוליסה. עם זאת, הזכות לתבוע תגמולים בגין מקרה ביטוח שאירע בעבר מוגבלת בתקופת התיישנות של שלוש שנים.

 

האם לאחר דחיית תביעה לתגמולים אפשר להגיש דרישה חוזרת בעקבות החמרה במצב?

כן. מבוטח שתביעתו לתגמולי ביטוח נדחתה וסבור שחל שינוי במצבו שכעת מזכה אותו בתגמולים לפי הפוליסה שברשותו יכול לפנות לחברת הביטוח בבקשה לבחינה חוזרת של תביעתו. כמו כן ניתן לערער על החלטת חברת הביטוח, על אופן הבחינה בפני הממונה על פניות הציבור בחברה או בפיקוח על חברות הביטוח.

 

האם אפשר לקבל במקביל תשלום מפוליסת ביטוח סיעודי בקופת חולים ומפוליסת ביטוח סיעודי פרטית?

תגמולי ביטוח בפוליסות סיעוד יכולות להינתן כ”פיצוי” או כ”שיפוי”. בתגמולים מסוג “פיצוי” תשלום תגמולי הביטוח לא מותנה בתשלום תגמולים לפי מקור אחר, כלומר, מבוטח בפוליסת ביטוח אישית מסוג “פיצוי” יהיה זכאי לתגמולים מכוחה בנוסף לכל סכום אחר לו הוא זכאי. בתגמולים מסוג “שיפוי” המבוטח לא יכול לקבל תגמול מעבר למה שהוציא ולכן אם קיים מקור אחר הוא יקוזז מהתגמולים.

האם חברת ביטוח רשאית לדחות תביעה בטענה שהצהרת הבריאות מזמן רכישת הביטוח לא הייתה נכונה?

כאשר חברת הביטוח מגלה בעת תביעת סיעוד שהתשובות עליהן עלה בעבר המבוטח לא היו מלאות היא רשאית להפחית את תגמולי הביטוח או לדחות את התביעה.

בפוליסות בהן התגמולים הם מסוג “פיצוי” – לאחר שלוש שנים ממועד ההצטרפות לביטוח חברת הביטוח לא תוכל לדחות תביעה או להפחית תגמולים בטענה שהמבוטח לא ענה כנדרש לשאלות בעת הצטרפותו. חברה הביטוח תוכל לדחות תביעה גם אם עברו שלוש שנים כאשר היא מוכיחה כי המבוטח ענה לא כנדרש בכוונת מרמה.

 

 

המידע במאמר זה הינו מידע כללי ואינו מהווה חוות דעת משפטית או תחליף משפטי ואין לראות בו ייעוץ משפטי.

.

ליצירת קשר וייעוץ עם עורך דין ללא עלות







*מידע מפורט בטופס יקל עלינו לסייע לך