לוגו דף הבית JDC

ביטוח בריאות-פרטי או דרך קופת חולים

על ההבדלים בביטוח בריאות בין הפרטיים לאלה שמציעות קופות החולים

מאת:  גבי נקבלי
עודכן לאחרונה ב-21/02/16
א א א
נושאים:
תקציר:מה ההבדל בין ביטוח בריאות של קופת חולים לביטוח בריאות פרטי, מהן ההטבות שמעניק כל אחד מהביטוחים ואילו הבדלים מהותיים קיימים ביניהם

חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע שכל אזרחי ישראל זכאים לקבל שירותי בריאות במסגרת חברותם בקופת חולים. סל הבריאות הממלכתי הינו אחיד וזהה לכל קופות החולים. מעבר לשירותי הסל, מציעות קופות החולים רובד נוסף של שירותים וכיסויים המוענק במסגרת השב"נים (שירותי בריאות נוספים, הידועים בשם "ביטוח משלים" ובהם- כללית מושלם, מכבי זהב וכו'). מרבית תושבי ישראל חברים בשב"ן וזכאים לקבל את השירותים הנוספים שהוא מעניק. לצד אלה, ישנם רבים שבוחרים לרכוש גם ביטוח בריאות פרטי דרך חברת ביטוח. הסיבה לכך היא ששירותי הבריאות בקופות החולים אומנם מקיפים, אבל לא תמיד כוללים את כל התרופות והטיפולים שמציעים הביטוחים הפרטיים.

מה הכיסוי הרפואי שנותנות קופות חולים

בישראל פועלות כיום ארבע קופות חולים: מכבי, כללית, מאוחדת ולאומית. בהתאם לחוק ביטוח הבריאות הממלכתי,כל אזרח ישראלי זכאי לקבל שירותים רפואיים מאחת הקופות, ורשאי לעבור בתחילת רבעון מקופה אחת לאחרת. שירותים רפואיים אלה ניתנים תמורת תשלום מס בריאות המנוכה מהכנסותיו של כל אזרח.

השירותים המוענקים במסגרת סל הבריאות אחידים וזהים לחברי כל קופות החולים. סל שירותים זה כולל רשימה של שירותים רפואיים אשר הקופות מחויבות על פי חוק לספק למבוטחיהן, ובהם, בין היתר, שירותי אשפוז, בדיקות, טיפולים, תרופות וציוד רפואי. בנוסף, מציעות כל קופות החולים לחבריהן לרכוש ביטוח משלים (שב"ן), אשר מכסה טיפולים ושירותים שאינם כלולים בסל השירותים הבסיסי שנקבע בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
כל קופת חולים מציעה במסגרת השב"ן  סל שונה של שירותים, אותו היא רשאית לשנות מעת לעת. עבור סל זה גובה הקופה תשלום חודשי נוסף מחבריה. רשימת הטיפולים והתרופות שאינם כלולים בסל הבריאות הממלכתי משתנה מקופה לקופה, וכוללת בין השאר בחירת רופא מנתח מתוך רשימת רופאים, החזר בגין התייעצויות אצל רופאים מומחים, הפריות חוץ גופיות, בדיקות גנטיות במהלך הריון, החלמה לאחר לידה, טיפולי שיניים, תרופות שאינן כלולות בסל התרופות ועוד.

ביטוח בריאות פרטי

ביטוח בריאות פרטי אשר מוצע על ידי חברות ביטוח שונות, מעניק למבוטח רובד נוסף של שירותים וכיסויים ומתמקד בשירותי רפואה פרטיים, מעבר לאלה להם הוא זכאי במסגרת הסל הבסיסי או השב"ן. ישנם סוגים שונים של ביטוחי בריאות, הנבדלים זה מזה בהיקף הכיסוי וסוגי השירותים הכלולים בהם. חלק מהפוליסות המשווקות מציעות שירותים דומים לאלה הניתנים על ידי השב"ן, כדוגמת בחירת מנתח או ביצוע ניתוח בבי"ח פרטי, אולם בדרך כלל מעניקות פוליסות אלה אפשרויות בחירה מגוונות יותר וזמינות גבוהה יותר. פוליסות אחרות מציעות כיסוי מצומצם יותר רק לקטסטרופות רפואיות כדוגמת כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות או השתלות ואחרות מציעות כיסוי רק מעבר למה שמעניק השב"ן. ככלל ביטוחי הבריאות הנם רובד נוסף ומשלים על שירותי הסל הבסיסי והשב"ן ומבטיחים כיסוי לניתוחים פרטיים- בארץ ובחו"ל, טיפולים מחליפי ניתוח וטכנולוגיות מתקדמות, בדיקות רפואיות שאינן ממומנות או ממונות באופן חלקי על ידי קופות החולים או המדינה, תרופות שאינן כלולות בסל התרופות, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל ועוד.

ההבדלים בין הביטוח הפרטי לביטוח משלים של קופת חולים

חשוב לדעת כי קיימים מספר הבדלים מהותיים בין ביטוח רפואי דרך חברת ביטוח לבין הביטוחים המשלימים של קופות החולים:

  1. הקופות מחייבות לקבל לשב"ן  חברים בכל גיל ובכל מצב בריאותי ואינן רשאיות לדחות בקשת הצטרפות. לעומת זאת, הצטרפות לביטוח בריאות פרטי כפוף למילוי הצהרת בריאות וחיתום רפואי. המשמעות היא שחברת ביטוח יכולה לסרב לבטח אדם או לדרוש ממנו תוספת פרמייה, בשל מצבו הרפואי.
  2. ביטוח משלים בקופות החולים הוא אחיד לכולם ונקבע לפי קבוצות גיל ולא ניתן לשנות או להתאים את הכיסויים הכלולים בו באופן אישי. לעומת זאת, בחברות הביטוח המבוטח בוחר אילו כיסויים הוא מבקש לרכוש. גובה התשלום נקבע בהתאם לכיסויים שהוא בוחר לרכוש, גיל המבוטח ומצבו הרפואי.
  3. מרבית השירותים הניתנים על ידי השבנ"ים כרוכים בתשלום השתתפות עצמית, בעוד שביטוחי בריאות פרטיים רבים מציעים כיסוי מהשקל הראשון.
  4. קופות החולים יכולות לשנות את התנאים והכיסויים הניתנים במסגרת השב"ן ואת גובה התשלומים של המבוטחים. חברות הביטוח משווקות  ביטוחים שהנם חוזה מובטח שקבועים מראש לכל תקופת הביטוח כך שלמבוטח ישנה ודאות באשר לכיסויים בפוליסה ולתעריפים אותם יידרש לשלם במשך כל חייו.
  5. בהקשר זה חשוב לציין, כי מ- 1.2.16, נכנסה לתוקפה רפורמה שמוביל אגף שוק ההון  במשרד האוצר ובמסגרתה נדרשות חברות הביטוח לשווק פוליסה אחידה בכל הנוגע לכיסוי לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח. במסגרת הרפורמה יכול המבוטח לרכוש כיסויים שונים על פי בחירתו ומבלי שייאלץ לרכוש חבילה שלמה של כיסויים שאינם דרושים לו. לצד זאת, תינתן לחברת הביטוח האפשרות לשנות את הכיסויים הכלולים בפוליסה ואת התעריפים שהיא גובה ממבוטחים, אחת לשנתיים ובכפוף לקבלת אישור המפקח על הביטוח, דבר אשר פוגע בהבטחה החוזית לכל החיים, הקיימת כיום בביטוחי בריאות פרטיים. בנוסף, צפויות הפוליסות הפרטיות לאפשר בחירת רופא רק מתוך רשימת רופאים שבהסדר וצפוי כי יכללו בעתיד גם השתתפויות עצמיות.
  6. חשוב לציין כי הפוליסה האחידה נוגעת רק לכיסוי ניתוחים ומחליפי ניתוח ואינה משנה את הפוליסות החשובות האחרות ובהן פוליסה לכיסוי תרופות, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל. כמו כן, לא יהיה כל שינוי בפוליסות קיימות שנרכשו טרם כניסת הרפורמה לתוקף.

אם יש ברשותכם ביטוח משלים באחת מקופות החולים, וברצונכם לרכוש ביטוח מחברת ביטוח, מומלץ לבדוק מראש מה מציעה לכם הפוליסה הפרטית, להבין את ההבדלים בין הכיסויים הכלולים בה לבין השב"ן שברשותכם וכמובן להשוות בין הביטוחים המוצעים על ידי חברות הביטוח השונות ולבחור בביטוח המתאים ביותר לצרכיכם והעדפותיכם.

תכנון נכון ובחינה מעמיקה יבטיחו לכם כיסויי חשוב, מתאים, איכותי ומותאם אישית.

נבחרת היועצים שלנו

זקוקים למידע נוסף? ייעוץ פרטני
הרשמו כעת לשיחת ייעוץ אחד על אחד
הייעוץ ללא תשלום, כשירות לציבור של עמותת רעות, ואשל ג'וינט ישראל שיחת ייעוץ בחינם הירשמו כעת

אין תגובות עדיין

השאר תגובה